دليل المهارات الإكلينيكية وOSCE في أمراض الروماتيزم
Rheumatology Clinical Skills & OSCE Guide

• المظهر العام (General Appearance): يبدو الوجه ممتداً ومشدوداً ويظهر المريض بعمر أصغر من عمره الحقيقي (Preservation of features / Mask-like facies).
• الشعر (Hair): وجود بقع صلع (Alopecic patches).
• الجبهة (Forehead):
  • المعاينة: اختفاء التجاعيد (Loss of corrugations/wrinkles) وانبساط الجلد (Smoothed out skin).
  • الجس (Pinch Test): محاولة قرص الجلد بلطف. النتيجة: تعذر قرص الجلد (Unable to pinch skin / Tethering) بسبب الالتصاق بالأنسجة السفلى بواسطة الأنسجة الليفية (Fibrous tissue) وفقدان المرونة (Loss of elasticity/pliability).
• الحواجب (Eyebrows): فقدان شعر الثلث الخارجي للحاجب (Loss of outer third of eyebrow hair).
• العينان (Eyes): عينان غائرتان (Sunken / Stony set inwards). أعراض جفاف العين (Dry eye) مع شعور بوجود رمل/حرقان (Gritiness / Burning).
  نصيحة ذهبية للامتحان (Exam Pearl): اسأل المريضة هل تدمع/تبكي عند البكاء لتقييم جفاف العين.
• الأنف (Nose): الأنف المنقاري المشدود (Thin pinched-like nose).
  تنبيه إكلينيكي: لا تذكر "Pinched nose" إلا إذا كان موجوداً بالفعل. اسأل المريض: "هل تغير شكل أنفك وصغر مع السنوات أم أن هذا حجمه الطبيعي؟" لإلغاء الاختلاف التشريحي الطبيعي (Anatomical variation).
• الطيات الأنفو-شفوية (Nasolabial Folds): منبسطة ومختفية (Flattened).
• منطقة الفم (Mouth Area):
  • الجلد حول الفم: شفاة مشدودة كالصرّة (Purse-like lips) مع خطوط إشعاعية حول الفم (Radial furrowing / Crumpling).
  • حجم الشفاه: شفاة دقيقة تشبه فم السمكة (Fish-like mouth / Thin lips).
  • فتحة الفم (Oral Aperture): اختبار الأصابع الثلاثة (3-Finger Test)؛ يطلب من المريض أدخال 3 أصابع عمودياً في فمه. النتيجة: ضيق فتحة الفم (Microstomia) وعدم القدرة على إدخال الأصابع.
  • الفحص الداخلي للفم: سوء صحة الفم (Poor oral hygiene) وفقدان الأسنان (Loss of teeth) لأن التليف يسبب ضمور اللثة (Gingival atrophy) وضيق الفم يمنع تنظيف الأسنان بالفرشاة.

1. توسع الشعيرات الدموية (Telangiectasia):
   • الشكل: بقع حمراء (بقع أوعية دموية مرئية).
   • التقنية: يجب الضغط عليها للتمييز.
   • الخصائص: تبيض عند الضغط (Blanches on pressure) مما يفرقها عن الحبرات/الفرفرية (Petechiae/Purpura) التي لا تبيض. وتمتلئ ببطء (Slow refill) مما يفرقها عن العنكبوت الوعائي (Spider Angioma) الذي يمتلئ بسرعة.
   • السبب: تكوّن أوعية دموية جديدة غير طبيعية (Angiogenesis) نتيجة الإقفار والتليف (Ischemia/Fibrosis).

   العرض	توسع الشعيرات (Telangiectasia)	العنكبوت الوعائي (Spider Angioma)
   سرعة إعادة الامتلاء (Refill)	بطيئة (Slow refill)	سريعة جداً (Rapid refill)
   الأماكن الشائعة	الوجه، الأنف، الشفاه، اللسان، الراحتين	توزيع الوريد الأجوف العلوي SVC (أعلى الصدر، الذراعين، الرقبة)
   السبب المرضي	تليف وإقفار دقيق (SSc)	ارتفاع الأستروجين (فشل الكبد)

2. تصبغ "الملح والفلفل" (Salt and Pepper Pigmentation):
   • التعريف: اضطراب في تصبغ الميلامين يظهر كمزيج من بقع داكنة (Hyperpigmented) وبقع فاتحة (Hypopigmented).
   • الفرق بين SSc والبهق (Vitiligo):

     الميزة	تصلب الجلد (SSc)	البهق (Vitiligo)
     لون الجلد	المناطق الفاتحة والداكنة كلاهما غير طبيعي (Salt & Pepper)	المنطقة الداكنة جلد طبيعي، والمنطقة الفاتحة زوال تصبغ كلي
     الأعراض الجهازية	توجد (رينود، تليف رئة، تقرحات أصابع)	لا توجد أعراض جهازية روماتيزمية

3. التكلس الجلدى (Calcinosis):
   • ترسبات كالسيوم (عقيدات صلبة Hard nodules).
   • تشير إلى نشاط المرض ويتم علاجها بإدخال المريض في مرحلة هدوء (Scleroderma remission).
   • المضاعفات: التهاب الخلية (Cellulitis)، والضغط على الأعصاب والعضلات والمفاصل.

• المعاينة والجس (Inspection & Palpation):
  • مظهر الجلد: جلد لامع شمعي (Shiny waxy skin) لفقده الملمس المطفي ولشدة التوتر.
  • الجس: التصاق الجلد بالأنسجة (Tethering - unable to pinch) وفقدان المرونة.
  • الملحقات: فقدان الشعر على ظهر الأصابع، وفقدان العرق (سؤال المريض عن التعرق صيفاً).
  • الحرارة: تقييم بظهر اليد (Back of hand).
• ظاهرة رينود (Raynaud's Phenomenon) - المراحل الثلاث:
  1. الشحوب (Pallor - White): انقباض الأوعية (Vasospasm).
  2. الزرقان (Cyanosis - Blue): تراكم الكاربوكسي هيموجلوبين.
  3. تورد احمراري (Hyperemia - Red): إعادة التروية الدموية (Reperfusion).
  ملاحظة إكلينيكية: غالباً لا تكون الظاهرة ظاهرة أثناء الفحص إلا في البرد. قل للممتحن: "Patient is currently not in Raynaud's attack".
• تغيرات الأصابع (Finger Findings):
  • الوضعية: تقلصات الانثناء (Flexion contracture) - اليد مثنية وثابتة بدون تلف مفاصل.
    تنبيه: إذا كان هناك تقلص أصابع مع تلف في المفاصل، فهذا يدل على متلازمة تداخل (Overlap syndrome) مع RA أو OA أو PsA.
  • أطراف الأصابع: قرح نشطة (Digital ulcers)، ندبات غائرة (Pitting scars) لضعف التروية، امتصاص واختفاء السلاميات الطرفية (Resorption of terminal phalanges) فتظهر الأصابع متآكلة وقصيرة.
  • تصلب الأصابع (Sclerodactyly):
    • المرحلة 1: متورمة (Puffy fingers).
    • المرحلة 2: متصلبة/متليفة (Indurated/Established fibrosis).
    • الوصف الإكلينيكي: "Finger puffiness with sclerodactyly" (وليس التهاب مفاصل).
• علامات متقدمة (Advanced Signs):
  • احتكات الوتر (Tendon Rub): حث المريض على تحريك المفاصل مع الجس، فيشعر بفرقعة خشنة (Coarse crepitus) كاحتكاك ورق الزجاج.
  • انتفاخ المفاصل: عادة لا يوجد التهاب غشاء زلالي (No synovitis) في Wrist/MCPs/PIPs.
  • الراحتان (Palms): احمرار الراحتين (Palmar Erythema) مع جلد نحيف ضموري تظهر من خلاله الأوتار.

1. الطفح الفراشي (Malar Rash): طفح حاد يغطي الخدين وجسر الأنف مع استثناء الطيات الأنفو-شفوية (Spares nasolabial folds) بسبب ظلال الأنف، ويزداد بالتعرض للشمس.
2. الطفح القرصي (Discoid Rash): طفح مزمن له حافة متصبغة ومركز ضموري فاتح، يظهر في الوجه وفروة الرأس والأذن تحديداً.
3. طفح الحساسية الضوئية (Photosensitive Rash): يظهر في المناطق المعرضة للشمس مثل الذراعين وفتحة الرقبة (V-sign) وظهر اليدين.
4. الشرى (Urticarial Rash): يمكن أن يظهر في أي مكان بالجسد.
5. احمرار حول الأظافر (Periungual Erythema): التهاب واحمرار في مهاد الأظافر.
6. التهاب الأوعية الدموية (Vasculitis Signs):
   • احتشاءات طية الظفر (Nail fold infarcts): نقط سوداء أو بنية صغيرة في طية الظفر.
   • الفرفرية الملموسة (Palpable Purpura): بقع حمراء/أرجوانية ملموسة بارزة لا تبيض بالضغط، شائعة في الساقين.
   • تقرحات الأصابع (Digital Ulcers): قروح مفتوحة في أطراف الأصابع لضعف التروية.
   • النزف الشظوي (Splinter Hemorrhages): خطوط طولية حمراء/بنية تحت الأظافر تشبه شظايا الخشب.
   • الشبكية المزرقّة (Livedo Reticularis): نمط شبكي أرجواني على الجلد مرتبطة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد (Antiphospholipid Syndrome).

• تساقط الشعر (Alopecia):
  • التساقط المنتشر غير الندبي (Diffuse Non-Scarring Alopecia): خفة عامة بالشعر تعكس نشاط المرض (Flare)، مع وجود شعر قصير متكسر ومجعد عند خط الشعر الأمامي (Lupus Hair)، ويعود للنمو عند السيطرة على المرض.
  • التساقط القرصي الندبي (Discoid Scarring Alopecia): بقع بيضاء صلبة لامعة خالية من مسام الشعر بسبب لويحات DLE، وهذا الفقدان دائم (Permanent).
• القروح الفموية والأنفية (Oral & Nasal Ulcers):
  علامة فارقة: قروح الذئبة في السقف الصلب للحلق (Hard palate) تكون غير مؤلمة (Painless)، بخلاف قروح بهجت أو القروح القلاعية المؤلمة.
• الملامح الكوشية (Cushinoid Features): نتيجة التداوي بالكورتيزون (Prednisolone):
  • وجه القمر (Moon Face): وجه مدور وأحمر.
  • حدبة الثور (Buffalo Hump): وسادة دهنية أسفل خلف الرقبة.
  • شعانية (Hirsutism) وأكنى كورتيزونية (Steroid Acne).
• انتفاخ جفون العين (Eyelid Puffiness): علامة على متلازمة الكلى الذئبية (Lupus Nephritis / Nephrotic Syndrome)، وتشتد صباحاً.
• متلازمة شوغرن الثانوية (Secondary Sjögren's): تصيب 30% من مرضى الذئبة:
  • جفاف العين (Keratoconjunctivitis Sicca): شعور بالرمل واحمرار ملتحمة.
  • جفاف الفم (Xerostomia): تسوس أسنان سريع عند خط اللثة، وتضخم الغدة النكفية (Parotid enlargement) عند زاويتي الفك.

يتم الفحص واليد مستندة على وسادة (Resting on a pillow):

• الراحة (Palm): احمرار الراحتين (Palmar erythema)، ضمور عضلات ثينار وهيبوثينار (Thenar & Hypothenar wasting)، وتطوّر تشوه الزيجزاج (Zig-Zag deformity).
• قبضة اليد (Fist): طلب إغلاق اليد لعدّ التورمات على مفاصل MCPs وملاحظة الأصبع الزنادي (Trigger finger) الناتج عن التهاب غمد الوتر (Tenosynovitis).
• ظهر اليد (Dorsum):
  • الجلد: طفح، احمرار، ندبات، جلد نحيف ضموري.
  • الأظافر: تنقر الأظافر (Nail pitting) أو التصدف.
  • الأنسجة تحت الجلد: العقيدات الروماتويدية (Rheumatoid Nodules) - صلبة، محددة، تقع قرب خط المفصل (وليس عليه مباشرة) وعلى السطح الباسط (Extrinsic surface).
  • ضمور العضلات بين العظام (Interossei wasting / Guttering sign).

• أماكن التورم:
  • مفاصل MCPs: تورمات متعددة.
  • مفاصل PIPs: تورم مغزلي (Fusiform swelling) مع استثناء مفاصل DIPs (Spares DIPs).
  • الرسغ (Wrist): غشاء زلالي إسفنجي (Boggy Synovium).
  تنبيه فحص OSCE: إذا أُصيبت مفاصل DIPs في مريض روماتويد، فالأسباب هي: 1. النقرس (Gout) | 2. الخشونة (OA) | 3. التهاب المفاصل الصدفي (PsA) | 4. إصابة مباشرة (Trauma).
• التشوهات العظمية المشهورة (Bone Deformities):
  • تشوه عنق البجعة (Swan Neck): انثناء DIP + انبساط مفرط PIP.
  • تشوه العروة (Boutonniere): انبساط DIP + انثناء PIP.
  • الإبهام بشكل Z (Z-shaped Thumb): انثناء MCP + انبساط المفصل بين السلاميات.
  • يد الزيجزاج (Zig-zag Hand): انحراف الرسغ نحو الكعبرة (Radial deviation) وانحراف MCPs نحو الزند (Ulnar deviation).
  • رأس الزند البارز (Caput Ulnae): بروز رأس الزند لارتخاء أربطة الرسغ (وهو نفسه علامة مفتاح البيانو Piano Key Sign).
  • عقيدات هيبيردين وبوشارد (Heberden's & Bouchard's): نتيجة الخشونة الثانوية (Secondary OA)؛ بوشارد في PIPs وهيبيردين في DIPs.

• خطوات الجس (Mnemonic: TTCS):
  1. Temperature: بظهر اليد مقارنة بالساعد.
  2. Tenderness & Swelling: تقييم كل مفصل بـ Bimanual technique (8 أصابع أسفل اليد وإبهامان على الظهر).
     • طبيعة التورم: لين/كيسي (Effusion) - إسفنجي/مارشملو (Synovitis) - صلب عظمي (Bone deformity).
     • اختبار العصر (Squeeze Test): ضغط صف المفاصل لتقييم الألم الشديد (Tenderness).
     • تقنية الجس ثنائية الأصابع (Bi-digital / 4-Point): إمالة الأصابع 30 درجة لفتح خط المفصل وجسه.
  3. Crepitus: طقطقة أو احتكاك دقيق.
• مدى الحركة (Range of Motion):
  • الرسغ: وضعية الصلاة (Prayer position - Extension 90°) ووضعية الصلاة المعكوسة (Reverse prayer - Flexion 90°).
  • الأصابع: إغلاق القبضة (رؤية الأظافر تعني انثناء غير كامل). التسبيح (Opposition) بلمس الإبهام لكل الأطراف.
• الاختبارات الوظيفية وقوة الأعصاب:
  • قوة القبضة (Grip Strength) وقوة القرص (Pinch Strength).
  • اختبار الورقة (Paper Test): وضع ورقة بين الأصابع الممدودة لتقييم التقريب والتبعيد (Ulnar nerve).
  • اختبار تينيل (Tinel's Test): النقر على القيد القابض (Flexion retinaculum). الإيجابية: تنميل في 3.5 أصابع الجانبية.
  • اختبار فالين (Phalen's Test): وضعية الصلاة المعكوسة لمدة 30-60 ثانية لضغط العصب الأوسط (Median nerve).
  • علامة مفتاح البيانو (Piano Key Sign): الضغط على رأس الزند (Ulnar styloid)، فيتحرك لأسفل ويرتد لأعلى مع ألم.

• طبقات المعاينة (Skin → Muscle → Joint → Bone → Popliteal):
  • الجلد: احمرار، طفح، ندبات.
  • العضلات: ضمور العضلة رباعية الرؤوس (Quadriceps wasting) - انمحاق البروز فوق الركبة.
  • التشوهات العظمية (أثناء الوقوف Standing): الركبة الفحجاء (Genu Valgum - Knock-knees) والركبة الروحاء (Genu Varum - Bow-legged).
  • الحفرة المأبضية (Popliteal Fossa): البحث عن كيس باكر (Baker's Cyst).
    تشخيص تفريقي هام: انفجار كيس باكر (Ruptured Baker's cyst) يشبه تماماً التجلط الوريدي العميق (DVT). التفريق الفاصل يكون بسونار الدوبلر (Doppler US).
• خطوات الجس والمدى الحركي:
  • الحرارة والفرقعة العظمية (Grinding Crepitus).
  • جس خط المفصل (Joint line) ووتر العضلة الرباعية والوتر الداغصي أثناء ثني الركبة 30 درجة.
  • الانثناء (Flexion): وصول العقب إلى الألية. الانبساط (Extension): استلقاء الركبة تماماً على السرير.
  • تفسير الحركة: نقص الحركة المنفعلة والفاعلة معا = مرض داخل المفصل (Articular). تحسن الحركة المنفعلة عن الفاعلة = مشكلة حول المفصل (Peri-articular) أو ألم.

1. اختبار الانزياح/الانتفاخ (Bulge / Swipe Test):
   • الاستدلال: للارتشاح البسيط إلى المتوسط (Mild to Moderate Effusion).
   • التقنية: 1. تفريغ الجيب فوق الداغصة (Suprapatellar pouch) بالمسح لأسفل. 2. مسح السائل لأعلى من الناحية الإنسية (Medial). 3. الضغط على الناحية الوحشية (Lateral).
   • النتيجة الإيجابية: ظهور موجة/انتفاخ سائل في الناحية الإنسية.
2. اختبار النقر الداغصي (Patellar Tap Test):
   • الاستدلال: للارتشاح الشديد/الكبير (Severe / Large Effusion).
   • التقنية: حلب السائل لأسفل بجهة، وباليد الأخرى النقر بالإصبعين على الصابونة (Patella).
   • النتيجة الإيجابية: تصطدم الصابونة بلقمة الفخذ وترتد لأعلى كأنها تطوف على ماء.

• فحص الجلد: البحث عن لويحات الصدفية (Psoriasis) ذات القشور الفضية على السطوح الباسطة (الأكواع، الركب، فروة الرأس، الراحتين).
• انحناءات العمود الفقري (Spinal Curvatures):
  • انحناء الرقبة (Cervical Lordosis): مفقود ومستقيم (Lost/Flat).
  • حداب الصدر (Thoracic Kyphosis): مفرط ومحدودب (Exaggerated Hunchback).
  • انحناء القطن (Lumbar Lordosis): مفقود ومستقيم.
  • الجنف (Scoliosis): انحراف جانبي (عدم تساوي مستوى الكتفين أو الحلمتين).
• ضمور العضلات (Muscle Wasting):
  • العضلات جنيبة الفقرات (Paravertebral muscles): تضمر وتتحول لـ Gutter.
  • عضلة شبه المنحرفة (Trapezius): تضمر وتعطي الكتف المربع (Square shoulders).
• المعالم التشريحية: غمازات فينوس (Sacral Dimples of Venus) وتحدد شوكة الحرقفة الخلفية العلوية (PSIS). يقع المفصل الحرقفي العجزي (SIJ) على بعد 2.5 سم أسفل وإنسي الغمازة.
• وضعية الزيجزاج المتأخرة (Zigzag Posture): انثناء الرقبة للأمام، حداب صدري مفرط، بروز البطن لضبط مركز الثقل، مع انثناء الوركين والركبتين.
• النمط التنفسي: ضمور العضلات بين الضلوع لتيبس القفص الصدري مما يسبب نمطاً تنفسياً مقيداً (Restrictive lung pattern).

• الفقرات العنقية (Cervical Spine):
  • الجس: الضغط على الشواخص الشوكية (C2 إلى C7) لتقييم ألم الارتكاز (Enthesitis). (C7 هي الأكثر بروزاً).
  • الحركات الـ 4: الانثناء (الذقن للصدر)، الانبساط (الجبهة توازي السقف)، الانثناء الجانبي (الأذن للكتف)، الدوران الجانبي (الذقن للكتف).
  • اختبار القذال للجدار (Occiput to Wall Test): الوقوف حافي القدمين والملامسة للجدار. الطبيعي = 0 سم.
  • اختبار زنمة الأذن للجدار (Tragus to Wall Test): الطبيعي < 15 سم (7-15 سم).
• الفقرات الصدرية (Thoracic Spine):
  • الدوران (Rotation): يتم والمريض جالس لإلغاء دوران الحوض.
  • اختبار تمدد الصدر (Chest Expansion Test): قياس المحيط بين الزفير العميق الشهيق العميق عند مستوى الحلمتين. الطبيعي > 5 سم، غير الطبيعي < 2.5 سم.
• الفقرات القطنية (Lumbar Spine):
  • اختبار الأصابع للDirectory/الأرض (Finger to Floor Test): قياس المسافة بين رأس الإصبع والأرض عند الانثناء. (يستخدم للمتابعة).
  • اختبار شوبر (Schober's Test): وضع علامة بين غمازتي فينوس وعلامة 10 سم فوقها. يثني المريض ظهره. الزيادة الطبيعية > 5 سم (تصبح المسافة الكلية > 15 سم).
  • اختبار شوبر المعدل (Modified Schober's Test): علامة عند L5/S1، وعلامة 10 سم فوقها وعلامة 5 سم تحتها (المجموع الابتدائي 15 سم). عند الانثناء الأقصى الزيادة الطبيعية تُوصل المسافة إلى ≥ 20 سم (أي زيادة ≥ 5 سم).
  • اختبار شوبر الجانبي (Lateral Schober's): تحديد تقاطع العرف الحرقفي مع الخط الإبطي المتوسط وعلامة 20 سم فوقه. عند الانثناء الجانبي تزداد إلى 25 سم.

1. القرع المباشر وقبضة اليد (Direct & Fist Percussion): الضغط بالإبهام أو الضرب بالقبضة على الغمازات.
2. انضغاط الحوض (Pelvic Compression) والاتساع (Distraction): ضغط العرفين الحرقفيين للداخل أو فتحهما للخارج.
3. اختبار باتريك / فابير (Patrick's / FABER Test):
   • FABER = Flexion, ABduction, External Rotation.
   • التقنية: وضع الكاحل على الركبة المعاكسة، تثبيت الحوض والضغط لأسفل على الركبة المثنية. الإيجابية: ألم في أسفل الظهر.
4. اختبار غينسلين (Gaenslen's Test): المريض على كفة السرير، دلاء الساق غير المفحوصة للخارج (Hyperextended) وثني الأخرى للصدر.
   المعدل (Modified Gaenslen): يتم على الجانب للمرضى المصابين بحداب شديد.
5. اختبار مقبض المضخة (Pump Handle Test): توجيه الركبة نحو الكتف المعاكس.
6. اختبار جيليس (Gillis Test): المريض منبطح (Prone)، تثبيت الألية ورفع الساق للخلف.