علاج استبدال الكلى التفاعلي
Renal Replacement Therapy (RRT)

• الهدف: زراعة كلية جديدة لتقوم بنفس الوظيفة الفسيولوجية للكلية المصابة بالفشل.
• التوضيح التشريحي: لا يتم وضع الكلية المزروعة في المكان التشريحي الأصلي للكلى (Anatomical site)، بل تُزرع في الحفرة الحرقفية اليمنى خارج الصفاق Right Iliac Fossa (Extraperitoneally).

مصادِر المتبرعين (Donors):

• لا توجد حالياً كلى صناعية متكاملة أو زراعة من فصائل أخرى (Xenografts). المصدر الوحيد هو الإنسان.
• متبرع حي (Living Donor): شخص حي يتبرع بإحدى كليتيه.
• متبرع متوفى (Deceased/Cadaveric Donor): شخص أُعلن عن موته دماغياً (Brain dead).
  ملاحظة محلية: في مصر لا تُمارس زراعة الكلى من المتوفين دماغياً، وتقتصر فقط على المتبرعين الأحياء.

الزراعة الاستباقية (Pre-emptive Transplantation):

• التعريف: إجابة إجراء عملية زراعة الكلية للمريض قبل أن يبدأ أي جلسة غسيل كلوي (Dialysis).
• المقارنة: في الوضع التقليدي يظل المريض على الغسيل لمدة (1-3 سنوات) في انتظار المتبرع، أما في Pre-emptive فيزرع فوراً.
• الفائدة: يحقق هؤلاء المرضى نتائج أفضل بشكل ملحوظ من حيث تقليل معدلات المرض والموت (Better Morbidity and Mortality) مقارنة بمن خضعوا للغسيل قبل الزراعة.

اختبارات التوافق (Matching):

1. HLA Matching (Human Leukocyte Antigen): مطابقة الأنسجة بين المتبرع والمستقبل.
2. Cross-Matching: اختبار التأكد من عدم وجود أكسدة أو أجساد مضادة لدى المستقبل ضد أنسجة المتبرع. شرط أساسي أن تكون النتيجة Negative Cross-match.

إدارة ما بعد الزراعة (Post-transplant Management):

• يجب على المريض تناول مثبطات المناعة (Immunosuppressants) مدى الحياة لمنع الرفض (Rejection).
• لعبة التوازن المناعي (Balancing Act):
  • زيادة التثبيط المناعي $≤ftarrow$ زيادة خطر العدوى (Infection) والأورام الخبيثة (Malignancy).
  • نقص التثبيط المناعي $≤ftarrow$ زيادة خطر رفض الكلية المزروعة (Graft Rejection).

موانع الزراعة للمستقبل (Contraindications for Recipient):

1. وجود أورام خبيثة نشطة (Malignancy).
2. عدوى نشطة (Active infection) - يُستثنى التهاب الكبد C في بعض الحالات.
3. الأمراض النفسية الشديدة (Psychosis) أو إدمان المخدرات (لتأثيرها على الامتثال للأدوية والمتابعة).
4. الأمراض النظامية الشديدة (مثل فشل القلب الحاد أو أمراض الرئة الانسدادية الشديدة) التي تمنع الخضوع لجراحة كبرى.

معايير المتبرع الحي (Living Donor Criteria):

• يجب أن يكون سليماً تماماً من الناحية الصحية.
• وظائف كلى سليمة (Normal GFR) وعدم وجود زلال بالبول (No proteinuria).
• لا يعاني من السكري، ولا ارتفاع ضغط الدم (يمكن التغاضي عن الضغط إذا كان منضبطاً بدواء واحد بدون أي اعتلال كلي).
• عدم وجود تاريخ لحصوات كلوية متكررة (Recurrent stones).
• خالي من الأمراض القلبية والصدرية والأورام والعدوى النشطة (Hepatitis C مانع للتبرع في مصر).
• العمر: ألا يقل عن 18 سنة لأسباب قانونية ويفضل تقارب العمر بين المتبرع والمستقبل.

الهدف: إزالة السموم البولينية (Uremic toxins) والسوائل الزائدة من الدم. وهي عملية مستمرة ومكررة لأن السموم تتراكم مجدداً بين الجلسات.

التوقيت الزمني في مركب الكلى المزمن (CKD):

• GFR < 30 ml/min: مرحلة التحضير (تحديد المنفذ الوعائي، وتقييم الزراعة).
• GFR < 15 ml/min: مرحلة التداخل الجراحي (عمل الناصور الشرياني الوريدي AV Fistula).

المؤشرات الإكلينيكية العاجلة للبدء (AKI / CKD Triggers):

1. ارتفاع البوتاسيوم (Hyperkalemia): المقاوم للعلامات الطبية والمصحوب بتغيرات في رسم القلب (ECG changes).
   تنبيه: إعطاء Calcium Gluconate يعمل على حماية غشاء القلب (Membrane stabilizer) ولكنه لا يخفض مستوى البوتاسيوم.
2. حموضة الدم (Metabolic Acidosis): الحامضية الشديدة التي لا تستجيب لبيكربونات الصوديوم. (في حالات الجفاف يجب إعطاء السوائل أولاً لتصحيح نقص التروية).
3. زيادة السوائل (Volume Overload): التورم المائي غير المستجيب للمدرات، خاصة عند حدوث ارتشاح رئوي (Pulmonary Edema).
4. أعراض التسمم البوليني (Uremic Manifestations):
   • خطيرة مهددة للحياة: التهاب التامور Uremic Pericarditis واعتلال الدماغ Uremic Encephalopathy.
   • أعراض مزمنة تؤثر على جودة الحياة (في CKD): فقدان الشهية، الغثيان المستمر، أو الحكة الشديدة (Pruritus).

• الانتشار (Diffusion): انتقال السموم (مثل اليوريا الكرياتينين) من الدم (تركيز عالٍ) إلى سائل الغسيل (تركيز منخفض) عبر غشاء شبه نافذ.
• الترشيح الفائق (Ultrafiltration): إزالة الماء الزائد باستخدام ضغط سلبي (Negative pressure).
• البيكربونات: تُضاف لتعويض حموضة الدم، وتُفصل عن المحلول المركز لمنع الترسب (Precipitation).

1. الناصور الشرياني الوريدي (AV Fistula):

توصيل مباشر بين شريان ووريد جراحياً. يحتاج 6 أسابيع على الأقل حتى "يتشريَن الوريد" (Arterialize) ليتحمل الوخز المتكرر.

• المواقع (من البعيد للقريب): Wrist (Radiocephalic) $\rightarrow$ Elbow (Brachiocephalic) $\rightarrow$ Upper arm (Brachiobasilic).
• مضاعفاتها: قد تسبب فشل القلب عالي النتاج (High-output HF). وتُمنع إذا كانت كفاءة القلب EF < 30%.

2. الوصلة الصناعية (AV Graft):

أنبوب صناعي ينقل الدم بين الشريان والوريد. يُستخدم عند عدم صلاحية الأوردة، وينضج أسرع (~ أسبوعين).

3. القسطرة الوريدية المركزية (Central Venous Catheter):

• مؤقتة (Temporary): تستخدم لـ AKI أو لحين نضج الناصور (تستمر أسبوعاً للـ Femoral وحتى شهر للـ Neck/Chest). نسبة العدوى مرتفعة.
• دائمة (Permacath): تُمرر تحت الجلد، وتعيش لسنوات ولكن عمرها أقل من الناصور.
• الأماكن: Femoral, Internal Jugular, Subclavian. (تتميز القساطر بنسبة إعادة تدوير عالية Recirculation مما يقلل الكفاءة).

1. متلازمة اختلال توازن الغسيل (Dialysis Disequilibrium Syndrome):
   • السبب: السحب السريع لليوريا من الدم في الجلسات الأولى فتظل نسبة اليوريا عالية بالدماغ، مما يسحب الماء للدماغ ويسبب وذمة دماغية (Cerebral edema).
   • الأعراض: تشنجات ونوبات صرعية (Seizures) بعد الجلسة.
   • الوقاية: جعل الجلسات الأولى قصيرة (1.5 - 2 ساعة) وبكفاءة منخفضة لتخفيض التدريجي لليوريا.
2. انخفاض ضغط الدم (Hypotension): شائع بسبب سحب السوائل وخروج الدم خارج الجسم.
3. التجلط (Clotting): يُعطى الهيبارين (Heparin) لمنع التجلط بالأنابيب.

• الآلية: إدخال قسطرة بالتجويف البريتوني، ثم ضخ سائل الغسيل ليظل فترة (Dwell)، فتنتقل السموم بالانتشار ثم يُصرف السائل.
• الترشيح الفائق (Ultrafiltration): يحتوي السائل على الجلوكوز (Glucose) ليعمل كخاصية اسموزية تسحب الماء الزائد من الدم.
• الميزة الكبرى: إمكانية إجرائه بالمنزل مع حرية حركة أفضل.
• الأنواع:
  • APD (Automated PD): جهاز يقوم بالتغيير التلقائي ليلاً أثناء النوم.
  • CAPD (Continuous Ambulatory PD): تغيير يدوية 3-4 مرات يومياً.

1. الترشيح الدموي (Hemofiltration - HF):

• تعتمد بشكل أساسي على الحمل/الحمل الحراري (Convection) عبر سحب حجم هائل من الماء (مثلاً 100 لتر) بضغط سلبي فيسحب السموم معه، مع تعويض هذا الماء بنفس الوقت.
• مميزاتها: لا تستخدم سائل غسيل (No dialysate)، ممتازة لتنقية الجزيئات كبيرة الوزن، وتوفر استقراراً هيدروديناميكياً ممتازاً (الضغط لا ينخفض)، لذا فهي الخيار الأمثل لمرضى الصدمة الإنتانية (Septic shock).

2. الترشيح والاستبدال الدموي (Hemodiafiltration - HDF):

• تجمع بين الغسيل التقليدي (Diffusion) والترشيح (Convection).
• تتيح أفضل إزالة للسموم الصغيرة والكبيرة مع الاستقرار الممتاز لضغط الدم ولكنها أعلى تكلفة.