🩺 الدليل الشامل لمهارات الكشف السريري والـ OSCE في أمراض الكلى (Nephrology)

💡 ملاحظة توجيهية: تم تجميع وتنظيم هذا الملخص بشكل تفاعلي ليغطي كافة جوانب محطات العملي والشفوي لطب الكلى (Nephrology OSCE)، بدءاً من فحص الوصلة الشريانية الوريدية والتورم والانطباع السريري، مروراً بتفسير تحليل البول واعتلال الكلى الذئبي والسسكري، وحتى تفاصيل الفشل الكلوي والمضاعفات الناتجة عن الغسيل الكلوي.

🫀 1. فحص وتقييم الوصلة الشريانية الوريدية (AV Fistula Assessment)

جهاز الغسيل الكلوي ينحتاج تدفق دم مرتفع للغاية High blood flow ووعاء دموياً متيناً يتحمل الشك المتكرر والضغط العالي أثناء جلسات التنقية الدموية.

المشكلة: الوريد (Vein) جدار رقيق وتدفق الدم فيه ضعيف، والشريان (Artery) تدفقه قوي وجداره سميك لكن يصعب الشك المباشر فيه وسحبه بانتظام.
الحل الجراحي: عمل توصيلة مباشرة (Anastomosis) بين شريان ووريد. نتيجة للضغط الشرياني العالي، تتغير بنية الوريد وتسمى هذه العملية بـ Arterialization of the vein (يزداد سمك جداره، ويتوسع قطره، ويزداد تدفق الدم فيه بشكل ملحوظ).

🚗 تشبيه تبسيطي: العملية تشبه توسعة طريق ضيق ذي حارتين إلى طريق سريع يتسع لـ 6 حارات لاستيعاب تدفق المرور السريع لقافلة الغسيل الكلوي!

لتحقيق تقييم شامل أثناء امتحان الـ OSCE، تذكر الاختصار السريري: SS HA PP

Site & Type (المكان والنوع):
- RadioCephalic: ربط الشريان الكعبري بالوريد الرأسي عند الـ Wrist أو الـ Forearm.
- BrachioCephalic: ربط الشريان العضدي بالوريد الرأسي عند الـ Cubital Fossa (وهي الأكثر شيوعاً وأسهل وصولاً Most Accessible).
- BrachioBasilic: ربط الشريان العضدي بالوريد القاعدة عند الـ Medial Cubital Fossa.
- Transposed BrachioBasilic: تتطلب مرحلتين جراحيتين نظراً لعمق الوريد (تعديل عمق الوريد Superficializing ثم عمل الـ Fistula)، وستلاحظ وجود ندبتين جراحيتين 2 Scars.
Skin (الجلد): البحث عن ندبات فشل سابقة Failed Fistula Scars، علامات عدوى محلية Infection، أو مظهر فتحة الزرار Buttonhole appearance الناتج عن الشك المتكرر في نقطة واحدة.
Hematoma (تجمع دموي): يتكون غالباً عقب نزع الإبرة، خصوصاً في المرضى الذين يتعاطون مضادات التجلط Anticoagulants.
Arm Raise Test (اختبار رفع الذراع):
- عند رفع الذراع فوق مستوى القلب: الاستجابة الطبيعية هي أن تفضى الوصلة وتفرغ من الدم Collapse.
- 🚨 Exam Alert: إذا لم يحدث تفريغ No Collapse = يدل ذلك على وجود انسداد في مجرى الخروج Outflow Obstruction (بسبب Neointimal hyperplasia أو Thrombosis).
Aneurysm (تمدد الوعاء): ينجم عن ضعف جدار الوعاء جراء الشك المتكرر في ذات الموقع أو ارتفاع ضغط الدم.
Proximal to Shunt (الأجزاء القريبة): وجود تورم في جانب واحد Unilateral Edema أو تورم في أعلى الرقبة يدل على انسداد الأوردة المركزية Central Vein Stenosis (مثل انسداد الـ SVC أو الـ Subclavian vein).
Perfusion of Hand (تروية اليد): مقارنة الطرفين للتحري عن ظاهرة السرقة الشريانية Steal Phenomenon (سحب الوصلة للدم بعيداً عن كف اليد)، مما يؤدي لتغيرات نقص التروية Ischemic / Trophic changes (شحوب، برودة، تساقط الشعر، أو غنغرينا Gangrene).

Pulsations & Thrill (النبض والإحساس الجداري):
- الوضع الطبيعي: نبض طري وقابل للضغط بسهولة مع وجود Thrill مستمر.
- نبض قوي جداً ومشدود (Bounding pulse) = انسداد مجرى الخروج Outflow Obstruction.
- نبض ضعيف أو غياب الـ Thrill = انسداد مجرى الدخول Inflow Obstruction.
Augmentation Test (اختبار التعزيز):
- يتم الضغط اليدوي لإغلاق وريد الخروج Outflow لفترة قصيرة: الاستجابة الطبيعية هي زيادة قوة النبض والـ Thrill واحتشام الشريان.
- ⚠️ Clinical Alert: إذا ظل النبض ضعيفاً ولم يحدث احتقان (اختبار سلبي)، فهذا يؤكد وجود Inflow Obstruction.
Auscultation (التسمع بالسماعة):
- الوضع الطبيعي: سماع صوت جريان مستمر في الانقباض والانبساط Continuous Machinery Bruit عند منطقة الاتصال الجراحي Anatomical Anastomosis.
- سماع صوت انقباضي فقط Systolic Bruit = يشير لـ Outflow Obstruction.
- اختفاء الصوت تماماً (صمت) = يرجح Inflow Obstruction أو تجلط كامل للوصلة.

📌 قاعدة الـ 6 الخاصة بالمؤسسة الوطنية للكلى (KDOQI Rule of 6):

الانتظار لمدة 6 أسابيع بعد الجراحة لاكتمال النضج (Maturation).
معدل تدفق الدم (Blood Flow) يكتمل ليكون أكبر من 600 مل/دقيقة.
القطر الداخلي للوعاء (Diameter) يزداد عن 6 مم.
طول الجزء الصالح للشك (Length) يزيد عن 6 سم.
العمق تحت سطح الجلد (Depth) يكون أقل من 6 مم.

❓ سؤال شفوي شهير: لماذا نادراً ما يتم عمل الوصلة في الطرف السفلي (Lower Limb)؟
الإجابة: نظراً للخطورة العالية لتكون جلطات الأوردة العميقة DVT، ولأن أي ضغط خارجي أو وضعية جلوس قد تؤدي لانغلاق الوصلة وتجلطها المباشر.

🦶 2. فحص وتقييم وذمة الطرف السفلي (Lower Limb Edema)

التوزيع (Distribution)	الأسباب الرئيسية (Main Causes)	الآلية الفيزيولوجية (Pathophysiology)
أحادي الطرف (Unilateral)	• تجلط الوريد العميق `DVT` • التهاب نسيجي خلوي `Cellulitis` • انسداد ليمفاوي `Lymphedema` • متلازمة الانضغاط أو الحساسية	انسداد أوردة محلي، التهاب موضع، أو إعاقة النزح الليمفاوي.
ثنائي الطرفين متماثل (Bilateral Symmetrical)	• الفشل الكلوي والمتلازمة الكلوية `Renal / Nephrotic` • هبوط القلب الاحتقاني `Cardiac Failure` • تليف الكبد `Liver Cirrhosis` • سوء التغذية الشديد `Malnutrition`	احتباس الصوديوم والماء، انخفاض الضغط الأسموزي للبروتين (`Hypoalbuminemia`)، أو ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي.

التورم الغائر (Pitting Edema):
- لين (Soft Pitting): يدل على نقص بروتين الألبومين في الدم Severe Hypoalbuminemia (مثل حالات Nephrotic Syndrome, Cirrhosis, Severe Malnutrition).
- صلب متوسط (Firm Pitting): ينجم عن ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي للسوائل High Hydrostatic Pressure (مثل Cardiac Failure, Renal Failure).
التورم غير الغائر (Non-Pitting Edema): لا يترك انطباعاً عند الضغط، ويعزى إلى Lymphedema (بسبب التليف Fibrosis)، Myxedema (قصور الدرقية)، أو Cellulitis الشديدة.

📐 طريقة الكشف الصحيحة المتبعة في OSCE:
اضغط بالإبهام بثبات على بروز عظمي لمدة 15 إلى 30 ثانية:

بدءاً من ظهر القدم (Dorsum of foot).
ثم الكاحل الداخلي (Medial Malleolus).
ثم حافة عظمة القصبة (Shin of Tibia) صعوداً نحو الركبة لتحديد المستوى الأعلى للتورم.

🚨 تنبيهات امتحانية نقدية (Exam Pearls):

Tender Edema (تورم مؤلم جداً عند اللمس): يوجه التشخيص فوراً نحو DVT أو Cellulitis حادة.
Ascites Precox (استسقاء البطن المترقي الذي يسبق تورم الرجلين): يحدث في حالات احتقان الكبد الشديدة المتبوعة بهبوط القلب الأيمن مثل Constrictive Pericarditis أو Tricuspid Regurgitation.

🧪 3. قراءة وتفسير تحليل البول (Urine Analysis Interpretation)

عينة الصباح الباكر (Morning Sample): تكون مركزة، وهي العينة المثالية للكشف الكيفي (Qualitative) عن البروتين والجلوكوز والفحص الميكروسكوبي للرواسب.
عينة تجميع 24 ساعة (24-Hour Urine Sample): المعيار الذهبي لتحديد الكمية بدقة (Quantification) وتقييم التغيرات اليومية (Circadian Variations).
عينة منتصف التبول النظيفة (Midstream Culture): تؤخذ لمنع التلوث الميكروبي الخارجي من سطح الجلد لضمان دقة مزرعة البول.

الحجم (Volume):
- تعدد البول (Polyuria): أكثر من 3000 مل/يوم.
- قلة البول (Oliguria): أقل من 400 مل/يوم.
- انقطاع البول (Anuria): أقل من 100 مل/يوم (علامة خطيرة تشير لانسداد كامل أو ESRD).
اللون (Color):
- أحمر / وردي: بولي دموي Hematuria، تكسر عضلات Myoglobinuria، أو تأثير أدوية مثل Rifampicin.
- أخضر / زيتي: عدوى بكتيرية بـ Pseudomonas.
العكارة (Aspect / Clarity): المظهر المتقلب أو المعكر (Turbid) يدل على وجود كريات دم، خلايا صديدية، كريستالات، أو بكتيريا. (تذكر: البول الرائق لا ينفي وجود التهاب صامت Sterile Pyuria).
الوزن النوعي (Specific Gravity):
- الوزن الثابت عند 1.010 (Isosthenuria): دلالة إكلينيكية حاسمة على فقدان الكلى لقدرتها على التركيز والتخفيف، وتحدث في الفشل الكلوي المزمن (CKD) ونخر الأنابيب الحاد (ATN).
حموضة البول (pH):
- حامضي (< 4.5): النظم الغذائي الغني بالبروتينات أو نوبات النقرس.
- قلوي (> 6.5): النظام الغذائي النباتي أو وجود عدوى بالبكتيريا المحللة لليوريا مثل Proteus.

تحديد مصدر الكريات الحمراء (RBC Morphology):

Dysmorphic RBCs (خلايا مشوهة ومزدوجة الجدار): تؤكد أن المصدر كبيبي كلي (Glomerular / Nephritic).
Isomorphic RBCs (خلايا منتظمة السطح وشكلها طبيعي): تؤكد أن مصدر النزيف من المسالك البولية السفلية (Excretory / Lower UTI / Bladder / Stone).

تشخيص الأسطوانات البولية (Urinary Casts):

RBC Casts ⬅️ التهاب الكبيبات المناعي الحاد (Glomerulonephritis).
WBC Casts ⬅️ التهاب حوض وقنوات الكلية البكتيري (Pyelonephritis).
Muddy Brown / Epithelial Casts ⬅️ نخر الخلايا الأنبوبية الحاد (Acute Tubular Necrosis - ATN).
Lipid / Fatty Casts ⬅️ المتلازمة الكلوية (Nephrotic Syndrome).

المعيار	Nephrotic Syndrome	Nephritic Syndrome	UTI / Pyelonephritis	Diabetic Kidney Disease
المظهر (Aspect)	معكر (`Turbid`)	معكر دامي (`Red / Turbid`)	معكر صديدي (`Turbid`)	رائق إلى معكر خفيف
البروتين (Protein)	مرتفع جداً `++++` (> 3.5g)	متوسط `++` أو أقل	طفيف أو سلبي	مترقي (`Micro to Macro`)
الدم (RBCs)	نادر وجوده	مرتفع جداً (`Dysmorphic`)	متغير	نادر وجوده
الصديد (WBCs)	طبيعي	طبيعي إلى متوسط	مرتفع جداً (`+ve Esterase`)	طبيعي
الأسطوانات (Casts)	`Lipid / Oval Fat Casts`	`RBC Casts`	`WBC Casts`	لا يوجد (إلا في المراحل المتقدمة)

🧬 4. اعتلال الكلى الذئبي (Lupus Nephritis)

المظاهر الجلدية: طفح الفراشة الوجهي (Malar Rash - هل يزداد مع التعرض للشمس؟)، تساقط الشعر الفراغي (Alopecia)، وقرح الفم غير المؤلمة (Oral Ulcers).
المفاصل: آلام وتورم المفاصل المتعدد الصباحي (Arthralgia / Arthritis).
الأغشية المصليّة: ألم الصدر مع التنفس العميق (Pleurisy / Pericarditis).
التاريخ النسائي / الحمل: تاريخ الإجهاض المتكرر أو تجلط الأوعية (ترابطاً مع Antiphospholipid Syndrome).

الفحوصات الأولية المطلوبة:

Urine Analysis & PCR: للتحري عن وجود Active Sediments وتقدير نسبة البروتين للكرياتينين.
Autoantibodies: تحليل ANA (مسحي عالي الحساسية)، و Anti-dsDNA (محدد ومرتبط بنشاط المرض)، مع تقييم المكملات المناعية C3, C4 (تكون منخفضة للاستهلاك).
خزعة الكلية (Renal Biopsy): الخطوة الأهم والأدق لتحديد نمط العلاج وتحديد الفئة النسيجية.

Class / الدرجة	التغيرات النسيجية والإكلينيكية (Pathology & Features)	البروتوكول العلاجي (Management Plan)
Class I: `Minimal Mesangial`	تغيرات طفيفة جداً بالعينات المجهرية.	لا تتطلب علاجاً مناعياً خاصاً.
Class II: `Mesangio-proliferative`	تكاثر خلايا الـ `Mesangium` + زلال خفيف ± ارتفاع ضغط.	ضبط الضغط بدون مثبطات مناعة قوية.
Class III: `Focal Proliferative`	ترسيب مناعي `Sub-endothelial` في أقل من 50% من الكبيبات.	`Pulse Steroid` + `MMF (Mycophenolate Mofetil)`.
Class IV: `Diffuse Proliferative`	إصابة > 50% من الكبيبات + ظهور الهلاليات `Crescents` ⚠️	علاج هجومي مكثف: `Plasmapheresis` + `Pulse Steroid` + `Cyclophosphamide`.
Class V: `Membranous`	تسمك جدار الكبيبات `GBM` وتأثر الـ `Podocytes` ⬅️ نمط `Nephrotic`.	`ACEi / ARBs` + `SGLT2 inhibitors` + تقليل الملح ومثبطات مناعية.
Class VI: `Advanced Sclerosis`	تليف كامل واستبدال نسيجي بالكبيبات يزيد عن 90%.	الإعداد للغسيل الكلوي (`Dialysis`) أو زراعة الكلية (`Renal Transplant`).

🚨 Exam Alert: رؤية الأشكال الهلالية (Crescents) في التقرير النسيجي يعني الوصول إلى Class IV، وهي الفئة الأشد خطورة وتستدعي التدخل السريع بمثبطات المناعة القوية مثل Cyclophosphamide وجلسات تبديل البلازما Plasmapheresis!

🏥 5. الفشل الكلوي المزمن والغسيل الكلوي (CKD / ESRD & Dialysis)

Renal Status: كمية البول المتبقية يومياً (Residual Urine Output) لتقييم النسيج الشغال.
Volume Status: تقييم أعراض زيادة السوائل (تورم القدمين، ضيق النفس أثناء الاستلقاء Orthopnea، أو نمط تنفس كاسمول Kussmaul Breathing).
Vascular Access: مكان الوصلة، تاريخ الفشل للوصلات السابقة، ووجود ألم، احمرار، صديد، أو تمدد شرياني (Aneurysm).
Dialysis Parameters: تاريخ بدء الغسيل، عدد الجلسات أسبوعياً، مدة الجلسة، الوزن الجاف الاستهدافي (Target Dry Weight)، كمية السوائل المكتسبة بين الجلسات والمسحوبة في كل جلسة.

📉 هبوط الضغط (Hypotension): ينجم عن السحب السريع للكلية أو تحديد وزن جاف استهدافي منخفض جداً، أو بسبب الأنيميا الشديدة.
⚡ التقلصات العضلية (Muscle Cramps): بسبب الترشيح الفائق السريع (Ultrafiltration) والتغيرات السريعة في مستويات الصوديوم والبوتاسيوم أو انخفاض الكالسيوم.
🧼 الحكة الجلدية (Pruritus): ناتجة عن التسمم اليوريمي المزمن أو الحساسية من أغشية الفلتر (Dialyzer).
😵 متلازمة اختلال التوازن (Disequilibrium Syndrome): تنجم عن الانتقال السريع للسوائل إلى داخل خلايا المخ بسبب التغير الأسموزي السريع، وتسبب صداعاً، غثياناً، وترجيعاً وتغيراً في درجة الوعي.
🩸 انحلال الدم (Hemolysis): بسبب ارتفاع حرارة محلول الغسيل أو تلوثه، أو التضيق الميكانيكي في أنابيب الجهاز (يستدل عليه بآلام الظهر وضيق النفس).
🎈 الانصمام الهوائي (Air Embolism): دخول فقاعة هواء للأوردة؛ في حالة الاستلقاء تتجه للقلب وتسبب هبوطاً حاداً، وفي حالة الجلوس تتجه للدماغ وتسبب تشنجات وفقدان وعي.

المظاهر الجهازية لمتلازمة التسمم البوليني (Uremic Manifestations):

القلب والأوعية: التهاب شغاف القلب اليوريمي (Uremic Pericarditis)، واحتشاء عضلة القلب وهبوط القلب.
الجهاز التنفسي: تنفس كاسمول الحمضي (Kussmaul breathing) والرشح البلوري (Pleurisy).
الجهاز الهضمي: رائحة الفم اليوريمية (Uremic Fetor / Halitosis)، التهاب الفم، الغثيان، وتقرحات المعدة.
الجهاز العصبي: اعتلال الأعصاب الطرفية (Peripheral Neuropathy)، التنميل، والتشنجات.
الجلد والعظام: المظهر الترابي للجلد (Earthy Look)، الحكة الشديدة، واعتلال العظام الكلوي (CKD-MBD).

تصنيف أسباب الأنيميا لدى مريض الفشل الكلوي النهائي:

Normocytic Normochromic: بسبب نقص إفراز هرمون الإريثروبويتين (Erythropoietin Deficiency).
Microcytic Hypochromic: بسبب نقص الحديد الناتج عن ضعف الامتصاص أو الفقدان المستمر أثناء جلسات الغسيل.
Megaloblastic: بسبب غسيل وفقدان الفيتامينات الذائبة في الماء مثل Folate و Vit B12.

🩺 6. اعتلال الكلى السكري والمتلازمة الكلوية (DKD & Nephrotic Syndrome)

الأهداف الإكلينيكية المضبوطة للسيطرة على اعتلال الكلى السكري:

تراكمي السكر (HbA1c): أقل من 7%.
السكر الصائم (Fasting Glucose): بين 80 - 130 mg/dl.
السكر بعد الأكل ساعتين (Post-Prandial): أقل من 180 mg/dl.
ضغط الدم المستهدف (Target BP): أقل من 130/80 mmHg.

المخطط العلاجي المحافظ للكلى:

استخدام أدوية SGLT-2 inhibitors لحماية الأنابيب والكبيبات وتقليل الضغط الداخلي للكبيبة.
إضافة ACE inhibitors أو ARBs للحد من طرح البروتين في البول وخفض الضغط الشرياني الصادر.
ضبط الدهون باستخدام أدوية الـ Statins.

عند تشخيص مريض بـ Nephrotic Syndrome (وجود Proteinuria > 3.5g, Hypoalbuminemia < 3g/dL, و Generalized Edema)، يجب إجراء الفحوصات التالية للوصول للسبب الدقيق:

Lipid Profile: لتقييم ارتفاع الكوليسترول والدهون الثلاثية الناجم عن تحفيز الكبد.
Autoantibodies (ANA, Anti-dsDNA): لاستبعاد الذئبة الحمراء الثانوية.
Anti-PLA2R Antibodies: لتأكيد أو نفي اعتلال الكبيبات الغشائي الأولي (Primary Membranous Nephropathy).
Serum Protein Electrophoresis (SPEP): لاستبعاد مرض المايلوما المتعددة (Multiple Myeloma) والداء النشواني (Amyloidosis).
خزعة الكلية (Renal Biopsy): لتأكيد التشخيص النسيجي الدقيق (مثل FSGS, Minimal Change, أو Membranous).

📝 7. المحطات العملية والحالات التدريبية التفاعلية (OSCE Stations & Mock Exams)

📋 الخطوات المرتبة للتعليق الكامل في الامتحان:

Physical Examination: التعليق على اللون (Color)، العكارة (Aspect/Turbidity)، الرائحة (Odour)، والوزن النوعي (Specific Gravity).
Chemical Examination: التعليق على تفاعل الحموضة (pH)، وجود السكر (Glucose)، البروتين (Protein)، الأجسام الكيتونية (Ketones)، والنيتريت (Nitrites).
Microscopic Examination: تحديد أعداد كريات الدم الحمراء (RBCs)، الخلايا الصديدية (WBCs)، الكريستالات (Crystals)، وتحديد نوع الأسطوانات (Casts).

🔹 الحالة الأولى (Mock Case 1):

نتيجة فحص البول لمريض: وجود بروتين بدرجة ++++ مع ظهور أسطوانات دهنية Lipid / Oval Fat Casts وانخفاض ألبومين الدم لـ 1.8 g/dL.

التشخيص: المتلازمة الكلوية (Nephrotic Syndrome).

المضاعفات المتوقعة:

انصمام وتجلط الأوعية (Thromboembolism) بسبب فقدان مضادات التجلط في البول مثل Protein S, C & Antithrombin III.
زيادة العرضة للعدوى البكتيرية بسبب فقدان الأجسام المضادة (Immunoglobulins).
ارتفاع شديد في دهون الدم (Hyperlipidemia).

🔹 الحالة الثانية (Mock Case 2):

نتيجة فحص البول: تفاعل قلوي Alkaline pH + خلايا صديدية Pus Cells > 100/HPF + أسطوانات كريات بيضاء WBC Casts.

التشخيص: التهاب حوض وقنوات الكلية الحاد (Acute Pyelonephritis / Upper UTI).

ما هي Sterile Pyuria؟ هي وجود خلايا صديدية في البول مع نتيجة مزرعة بكتيرية سلبية.
أسبابها: تناول مضاد حيوي قبل جمع العينة، العدوى ببكتيريا غير نمطية مثل الدرن (Renal TB) أو Chlamydia، أو وجود حصوات كلوية.

🔹 الحالة الثالثة (Mock Case 3):

مريض سكري حضر بالطوارئ، نتيجة البول: جلوكوز +++ + أجسام كيتونية Ketones + + بروتين +++.

التشخيص: اعتلال الكلى السكري المصحوب بالحماض الكيتوني السكري (Diabetic Nephropathy + DKA).

🔹 الحالة الرابعة (Mock Case 4):

مريض يعاني من انخفاض كمية البول Oliguria، نتيجة البول: كريات دم حمراء RBCs 80/HPF أشكالها مشوهة (Dysmorphic) مع أسطوانات دمك Erythrocyte (RBC) Casts وضغط الدم 160/100 mmHg.

التشخيص: متلازمة التهاب الكلى الحاد (Nephritic Syndrome / Acute Glomerulonephritis).

💡 قصة إكلينيكية لتثبيت ربط المفاهيم:
تخيل حالة مريض يعاني من السكري والضغط منذ 15 سنة؛ أهمل المتابعة فبدأت الكلية بالترشيح المفرط للبروتين، مما أدى لتورم قدميه. مع تدهور وظائف الكلية انخفض استهلاك الأنسولين لديه فبدأ يعاني من نوبات هبوط سكر مفاجئة (Hypoglycemia) لأن الكلية العاجزة لم تعد تتخلص من الأنسولين. عند وصوله لمرحلة ESRD وبدء الغسيل، بدأ يشتكي من آلام عظمية شديدة ناتجة عن اضطراب الكالسيوم والفوسفور والهرمون الجار درقي (CKD-MBD)، وكان يصاب بتقلصات عضلية (Cramps) أثناء الجلسات عند سحب السوائل بسرعة!