دليل مهارات الـ OSCE الإكلينيكية: أمراض الكبد والجهاز الهضمي (Hepatology & GI OSCE Masterclass)

أولاً: الجس السطحي (Superficial Palpation)

• التقنية (Technique): جس مناطق البطن التسعة 9 abdominal regions بلطف وخفة وبشكل سطحي.
• الأهداف (Purpose):
  1. كسب ثقة المريض واطمئنانه (To get patient confidence).
  2. تحديد أي منطقة بها ألم عند الضغط (Detect any area of tenderness).
  3. الكشف عن التصلب العضلي اللاإرادي (Detect rigidity) والذي يُعرف بـ Involuntary contraction of anterior abdominal wall.

ثانياً: الجس العميق للحافة السفلية (Deep Palpation - Lower Border)

• الهدف: جس الفص الأيمن والأيسر للكبد (Right lobe + Left lobe).
• الوضعية (Position): المريض مستلقٍ على ظهره (Supine position).
• نقطة البداية: الحفرة الحرقفية اليمنى (Right iliac fossa) والمنطقة فوق العانة (Suprapubic region).
• التقنية والحركة:
  • اطلب من المريض أخذ شهيق عميق (Ask for Deep inspiration).
  • حرك يدك للداخل وللأعلى (Move hand Inward & Upward) تزامناً مع زفير المريض ثم ثبت يدك أثناء الشهيق.
  • أبقِ أصابعك موازية للحافة الضلعية (Keep fingers parallel to costal margin).
• النتيجة (Finding): إذا كان الكبد متضخماً، ستصطدم حافته بالجانب الوحشي لإصبع السبابة الخاص بك (Liver edge will hit the side of your index finger).

ثالثاً: الجس بكلتا اليدين (Bimanual Palpation)

• التقنية: ضع يدك اليسرى خلف المريض (تحت الخاصرة) لدفع الكبد للأعلى Push liver upwards، وجس باليد اليمنى من الأمام.
• دواعي الاستخدام (Indication): يُنصح بها بشدة في الأشخاص المصابين بالسمنة (Obese) أو ذوي البنية العضلية القوية (Muscular individuals).
• الفائدة الإضافية: تساعد في الكشف عن نبضات الكبد (Detect liver pulsations).

رابعاً: طريقة الغمس (Dipping Method)

• التقنية: دفع مفاجئ وسريع للبطن للأسفل لجع الكبد يرتطم بأصابعك.
• دواعي الاستخدام (Indication): تُستخدم في حالات الاستسقاء الشديد / المتوتر (Tense ascites).

خامساً: النقر المدّي (Tidal Percussion)

• دواعي الاستخدام: لتحديد الحافة العلوية للكبد (Determine the Upper Border).

• التعريف (Definition): هو اختبار إكلينيكي يوضح العلاقة بين الكبد، والضغط داخل البطن، والوريد الوداجي الداخلي في العنق (Internal Jugular Vein).
• الوضع الطبيعي الأساسي (Baseline): الأوردة الوداجية تكون مرئية بشكل طبيعي عندما يكون المريض مستلقياً تماماً (Supine / Flat position).
• التقنية (Technique):
  1. ارفع الجزء العلوي من جسم المريض بزاوية 45 درجة (Elevate upper body 45 degrees).
  2. اضغط على الكبد (أو منتصف البطن) بثبات لمدة 10 ثوانٍ (Press on liver for 10 sec).
  3. راقب حركة ومستوى الاحتقان في أوردة العنق (Watch JUV in Neck).
• النتائج الإكلينيكية (Results):
  • إيجابي (+ Positive): احتقان مستمر وارتفاع في وريد العنق لأكثر من 3 سم (يحدث في حالات فشل الجانب الأيمن من القلب Right-sided Heart Failure).
  • سلبي (- Negative): غياب الاحتقان تماماً، ويظهر بوضوح في متلازمة بود-كياري (Absent at all in Budd-Chiari syndrome) نتيجة انسداد الأوردة الكبدية.

عند فحص الكبد وتحديد تضخمه، يجب التعليق على النقاط العشر التالية بالترتيب الإكلينيكي المعتمد:

• أسباب تضخم الكبد المؤلم (Enlarged Tender Liver / Rt Hypochondrial Pain):
  • الاحتقان الحاد للكبد (Acute Congestion).
  • العدوى الحادة مثل التيفوئيد (Typhoid) والبروسيلات (Brucella).
  • سرطان الخلايا الكبدية في مراحله المتأخرة (Late HCC).
  • الخراج الكبدي الأميبي (Amoebic Hepatic Abscess).
  • انسداد القنوات الصفراوية (Biliary obstruction).
• أسباب الكبد النابض (Pulsating Liver):
  • أسباب قلبية: ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات (Tricuspid Regurgitation - TR) - وهو السبب الأشهر.
  • أسباب كبدية: الورم الوعائي الضخم (Huge Hemangioma)، أو سرطان الخلايا الكبدية الضخم (Huge HCC).
• أسباب كبد صلب وغير منتظم (Firm & Irregular Liver):
  • سرطان الخلايا الكبدية (Hepatocellular Carcinoma - HCC).
  • النقائل السرطانية للكبد (Metastatic disease).

1. التهابات الكبد المعدية (Infectious Hepatitis):
   • بكتيرية: داء البريميات (Leptospirosis)، السالمونيلا (Salmonella)، الشيجلا (Shigella)، السل (TB).
   • فيروسية: الفيروسات الكبدية (Viral hepatitis A, B, C, D, E)، فيروس إبشتاين بار (EBV)، الفيروس المضخم للخلايا (CMV).
   • أوليات (Protozoa): الملاريا (Malaria)، الليشمانيا (Leishmania).
   • ديدان (Helminths): البلهارسيا (Bilharziasis/Schistosomiasis)، داء الأسكارس (Ascaris).
2. أمراض مناعية ذاتية واستقلابية (Autoimmune & Metabolic):
   • التهاب الكبد المناعي الذاتي (Autoimmune Hepatitis).
   • داء ويلسون (Wilson’s disease) - تراكم النحاس.
   • أمراض تخزين الجليكوجين (Glycogen storage disorders).
3. نمط الحياة والكبد الدهني (Lifestyle & Fatty Liver):
   • مرض الكبد الكحولي (Alcoholic Liver Disease).
   • مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD / NASH).
4. الأورام والخباثة (Tumors / Malignancy):
   • النقائل السرطانية الثانوية (Metastases) - وهي الأكثر شيوعاً.
   • سرطان الخلايا الكبدية الأولي (HCC) أو الورم الأرومي الكبدي (Hepatoblastoma).
5. أمراض الدم (Hematological Disorders):
   • سرطان الدم (Leukaemia) خاصة المزمن CML & CLL.
   • الليمفوما (Lymphoma).
   • فقر الدم الانحلالي (Haemolytic anemias) مثل الثلاسيميا (Thalassemia) وأنيميا الخلايا المنجلية (Sickle cell anaemia).
6. أسباب أخرى (ارتشاحية، أدوية، صفراوية، وعائية):
   • ارتشاحي: داء النشوائي (Amyloidosis).
   • أدوية مسببة للسمية الكبدية: الستاتينات (Statins)، الأميودارون (Amiodarone)، الماكروليدات (Macrolides).
   • انسداد صفراوي: سرطان رأس البنكرياس (Pancreatic cancer)، تليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC).
   • احتقان وعائي: فشل القلب الاحتقاني (CHF)، متلازمة بود-كياري (Budd-Chiari syndrome / Hepatic vein thrombosis).

• الحجم الطبيعي (Spleen Span): حوالي 12 سم (المسافة بين الحافة العلوية والسفلية).
• الموقع (Location): عضو صلب يقع في المراق الأيسر (Left Hypochondrium).
• المحور (Axis): يمتد على طول خط منتصف الإبط الأيسر (Left mid-axillary line) موازياً للضلع العاشر (10th rib).
• الحدود (Borders): القطب العلوي عند الضلع التاسع (9th rib)، والقطب السفلي عند الضلع الحادي عشر (11th rib).
• القاعدة الذهبية: في البالغين الأصحاء، لا يمكن جس الطحال الطبيعي (A normal spleen is NOT palpable). لكي يصبح محسوساً، يجب أن يتضخم إلى ضعف أو ثلاثة أضعاف حجمه الطبيعي على الأقل.

أولاً: الطريقة الكلاسيكية للجس العميق (Classical / Deep Palpation)

• الوضعية (Position): المريض مستلقٍ على ظهره (Supine) مع ثني الركبتين قليلاً لإرخاء عضلات البطن (Flex lower limbs).
• نقطة البداية: الحفرة الحرقفية اليمنى (Right iliac fossa).
• الاتجاه: التحرك قطرياً (Diagonally) باتجاه المراق الأيسر (Left upper quadrant).
• السبب: لأن الطحال يتضخم باتجاه الأسفل والداخل (Spleen grows Downwards & Medially) نحو السرة.
• الحركة: مع كل زفير تقدم بيدك، ومع كل شهيق عميق يمر به المريض، ثبت يدك وحاول تحسس حافة الطحال تصطدم بأصابعك.

ثانياً: الجس بكلتا اليدين (Bimanual Palpation)

• دواعي الاستخدام: إذا لم يكن الطحال محسوساً بالطريقة الكلاسيكية.
• التقنية: يقف الفاحص على يمين المريض. تضع يدك اليسرى خلف القفص الصدري الأيسر للمريض وتسحبه للأمام، بينما تجس بيدك اليمنى الحافة الضلعية اليسرى أثناء أخذ شهيق عميق.

ثالثاً: الطريقة الجانبية البديلة (Alternate / Lateral Method)

• الوضعية: يُطلب من المريض الاستلقاء على جانبه الأيمن (Right lateral position) مع ثني الوركين والركبتين قليلاً.
• الآلية: تساعد الجاذبية في جلب الطحال المتضخم قليلاً للأسفل والأمام ليصبح قابلاً للجس.

رابعاً: طريقة الخطاف (Hooking Method)

• التقنية: يقف الفاحص على يسار المريض مواجهاً لقدميه، ويضع قبضة يد المريض اليسرى تحت ظهره الأيسر لرفع القفص الصدري، ثم يثني الفاحص أصابع يديه تحت الحافة الضلعية اليسرى كالمخلب أثناء الشهيق العميق للمريض.

خامساً: طريقة الغمس في الاستسقاء (Dipping Method)

• تُستخدم حصرياً في حالات الاستسقاء الشديد (Tense Ascites) عبر دفع جدار البطن بسرعة للشعور بارتداد الطحال.

عند فحص الطحال وتأكيد تضخمه، يجب وصف النقاط التالية بدقة:

1. الموقع (Site): يقع في المراق الأيسر ويمتد لخط منتصف الإبط الأيسر (Left hypochondrium & mid-axillary line).
2. الحجم (Size): يُقاس بعدد أصابع المريض نفسه (وليس أصابع الطبيب) من القطب السفلي للطحال حتى الحافة الضلعية (مثال: 3 fingers below costal margin).
3. السطح (Surface): غالباً أملس (Smooth)، وإذا كان عقدياً (Nodular) يشير للأورام الخبيثة.
4. القوام (Consistency):
   • لين Soft (مثل شحمة الأذن): في الالتهابات الحادة والتيفوئيد.
   • متوسط الصلابة Firm (مثل أرنبة الأنف): في حالات احتقان الكبد والضغط البابي.
   • صلب Hard (مثل العظم): في الأورام والليمفوما وسرطان الدم.
5. الألم (Tenderness): مؤلم أو غير مؤلم (راقب تعابير وجه المريض وتوقف فوراً إذا تألم المريض).
6. الحركة (Movement): يتحرك مع التنفس بشكل حر ومائل.
7. الثلم الطحالي (Splenic Notch): هو الميزة التشخيصية الفارقة للطحال، ويقع في الحافة الأمامية (Anterior border). يتم تحسسه بطريقة الدحرجة (Rolling method) ويظهر بوضوح في التضخم الكبير.

النقر المدّي للقطب العلوى (Tidal Percussion)

• نقطة البداية: ابدأ النقر من الفراغ الوربي الثاني (2nd Intercostal space) عند زاوية لويس (Angle of Lewis) نزولاً على الخط الإبطي الأمامي الأيسر.
• الأصوات الطبيعية: رنين (Resonant) لوجود الهواء في الرئة.
• الوضع الطبيعي: تظهر دقة الطحال (Splenic dullness) بين الضلع التاسع والعاشر (9th & 10th ICS).
• التقنية الإكلينيكية: إذا وصلت للدقة عند الضلع الثامن (8th ICS)، اطلب من المريض أخذ نفس عميق وحبسه:
  • النتيجة أ (تحول الصوت لرنين Resonant): يعني أن الطحال نزل للأسفل مع الحجاب الحاجز والتنفس (عضو متحرك طبيعي).
  • النتيجة ب (بقاء الصوت دقيقاً Dull): يشير إلى وجود انصباب جنبي (Pleural effusion) أو كتلة رئوية ثابتة لا تتحرك مع التنفس.

• أسباب التهابية ومعدية (Infectious):
  • فيروسية: التهابات الكبد الفيروسية (HCV, HBV)، داء وحيدات النواة الإنتاني (EBV/CMV).
  • بكتيرية: حمى التيفوئيد (Typhoid fever)، داء البروسيلات (Brucellosis)، والتهاب شغاف القلب الإنتاني (IE).
  • ديدان وطفيليات: البلهارسيا (Schistosomiasis)، الملاريا (Malaria)، الليشمانيا الحشوية (Kala-azar).
• أمراض الدم (Hematological):
  • الليمفوما واللوكيميا (Lymphoma & Leukemia).
  • فقر الدم الانحلالي المزمن (Chronic hemolytic anemia) مثل الثلاسيميا الكبرى (Thalassemia major).
  • استثناء هام جداً (ضمور الطحال الذاتي Auto-splenectomy): في أنيميا الخلايا المنجلية (Sickle cell anemia)، يحدث تكرار للاحتشاءات الطحالية مما يؤدي لضمور الطحال وصغر حجمه في الكبار.
• أسباب احتقانية (Congestive):
  • ارتفاع ضغط الدم البابي (Portal Hypertension) الناتج عن تليف الكبد أو تليف الكبد البلهارسي أو فشل القلب الاحتقاني.
• أسباب ارتشاحية (Infiltrative):
  • حميدة: أمراض تخزين الجليكوجين والدهون (Gaucher's disease).
  • خبيثة: ارتشاح الخلايا السرطانية.

أولاً: ألم الطحال وأنواعه (Types of Splenic Pain)

1. ألم خفيف مستمر (Dull aching pain): بسبب كبر حجم العضو وتمدد المحفظة الخارجية للطحال (Stretch on capsule) - وهو الأكثر شيوعاً.
2. ألم ثقيل ساحب (Dragging pain): نتيجة الشد والضغط على الأربطة المثبتة للطحال (Traction on ligaments).
3. ألم وخزي كالإبرة (Stitching pain): يحدث في حالات التهاب ما حول الطحال (Perisplenitis).
4. ألم طاعن حاد (Stabbing pain): يشير لحدوث احتشاء في الطحال (Splenic infarction).
5. ألم نابض (Throbbing pain): علامة على وجود خراج في الطحال (Splenic abscess).

ثانياً: الضغط على الأعضاء المجاورة (Pressure symptoms)

• الضغط على الحجاب الحاجز ⬅️ ضيق التنفس (Dyspnea).
• الضغط على القولون المستعرض ⬅️ إمساك (Constipation).
• الضغط على المعدة ⬅️ عسر هضم وامتلاء مبكر (Dyspepsia & Early satiety).

ثالثاً: متلازمة فرط نشاط الطحال (Hypersplenism)

تتميز هذه المتلازمة بزيادة تدمير خلايا الدم بواسطة الطحال المتضخم، وتُشخص بالمعايير الأربعة التالية:

1. وجود تضخم في الطحال (Splenomegaly) بغض النظر عن حجمه.
2. نقص في واحد أو كل خلايا الدم في الدورة الدموية (Cytopenia / Pancytopenia) - خاصة الصفائح الدموية.
3. نخاع عظم نشط ومعوض (Hypercellular bone marrow & reticulocytosis).
4. تحسن الحالة واختفاء الأعراض تماماً بعد استئصال الطحال (Improvement after splenectomy).

• التعريف (Definition): هو تجمع مرضي غير طبيعي لسائل حر غير صديدي داخل تجويف البريتون (Pathological accumulation of free non-purgative fluid inside peritoneal cavity).
• الآلية المرضية (Pathophysiology):
  • يحدث الاستسقاء عندما يتجاوز معدل إنتاج السائل البريتوني قدرة الامتصاص الليمفاوي.
  • معلومة هامة جداً: يمكن أن يحدث الاستسقاء حتى مع وجود مستويات ألبومين طبيعية في الدم؛ حيث أن المحرك الأساسي هو ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي داخل الأوعية الدموية البابية.
• نظرية التوسع الوعائي الشرياني الأحشائي (Arterial Vasodilation Theory):

  توسع الأوعية الدموية الأحشائية (بسبب إطلاق أكسيد النيتريك NO في مرضى التليف) ➡️ هبوط ضغط الدم الشرياني الجهازي ➡️ تفعيل نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوسترون (RAAS) ➡️ احتباس الماء والصوديوم في الكلى ➡️ زيادة الضغط الهيدروستاتيكي وتسرب السوائل للبطن.

يُعد مقياس التدرج بين ألبومين المصل وألبومين سائل الاستسقاء (SAAG) هو المعيار الذهبي لتصنيف الاستسقاء ومعرفة سببه:

أولاً: تدرج مرتفع (High SAAG >= 1.1 g/dL)

يدل على وجود ارتفاع ضغط الدم البابي (Portal Hypertension) بنسبة دقة تصل لـ 75%:

• أمراض الكبد: تليف الكبد (Liver Cirrhosis)، التهاب الكبد الكحولي.
• أمراض القلب: فشل القلب الاحتقاني (CHF)، التهاب غشاء القلب العاصر (Constrictive Pericarditis).
• انسداد الأوردة الكبدية: متلازمة بود-كياري (Budd-Chiari).
• وذمة مخاطية (Myxedema) - نادرة جداً.

ثانياً: تدرج منخفض (Low SAAG < 1.1 g/dL)

يدل على عدم وجود ارتفاع في الضغط البابي، ويكون السبب موضعي في البريتون أو نقص الألبومين الشديد:

• الأورام الخبيثة: نقائل البريتون السرطانية (Peritoneal Carcinomatosis) - وهي السبب الأشهر للتدرج المنخفض.
• الالتهابات: السل البريتوني (TB Peritonitis).
• أمراض الكلى والبروتين: المتلازمة الكلوية (Nephrotic syndrome).
• أمراض البنكرياس: التهاب البنكرياس (Pancreatitis).
• تمزق الأعضاء: تمزق المرارة أو القنوات الصفراوية أو الأمعاء.

1. الإجراءات العامة (General Measures)

• الراحة في السرير (Bed rest).
• تقليل تناول ملح الصوديوم في الطعام (Salt restriction).

2. العلاج بمدرات البول (Diuretics)

• سبيرونولاكتون (Spironolactone) - مضاد الألدوسترون: هو خط الدفاع الأول (1st line). الجرعة الابتدائية: 100 ملغ/يوم (الجرعة القصوى: 400 ملغ/يوم).
• فوروسيميد (Furosemide) - مدر بول عروي: يُضاف لزيادة الفعالية. الجرعة الابتدائية: 40 Redmond /يوم (الجرعة القصوى: 160 ملغ/يوم).
• مراقبة الوزن المستهدفة (Monitoring):
  • بوجود وذمة في الساقين (With LL edema): الوزن المستهدف المفقود هو 1 كجم/يوم.
  • بدون وذمة في الساقين (Without LL edema): الوزن المستهدف المفقود هو 0.5 كجم/يوم (لتجنب الفشل الكلوي).

3. البزل العلاجي والتصريف (Therapeutic Paracentesis)

• موقع البزل المعتمد: نقطة ماكبيرني اليسرى (Left McBurney’s point) لتجنب الأعور المتسع في اليمين.
• قواعد تعويض الألبومين (Albumin Rules):
  • إذا تم سحب أقل من 5 لترات من السائل: لا داعي لإعطاء ألبومين وريدي.
  • إذا تم سحب أكثر من 5 لترات: يجب إعطاء 8 غرامات من الألبومين لكل لتر تم سحبه (لحماية المريض من هبوط الضغط الحاد وفشل وظائف الدورة الدموية بعد البزل).

4. التدخلات الجراحية والتحويلات (Surgical/Interventional)

• التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (TIPS):
  • الآلية: قسطرة تربط الوريد الكبدي بالوريد البابي مباشرة لتخفيف الضغط.
  • المخاطر: تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالاعتلال الدماغي الكبدي (Hepatic Encephalopathy) لأن السموم تتجاوز الفلترة الكبدية.
  • دواعي الاستخدام: كجسر حتى إجراء عملية زراعة الكبد (Bridge to transplant).
• زراعة الكبد (Liver Transplantation): الحل النهائي والجذري للمرض.

أولاً: الاستسقاء المستعصي (Refractory Ascites)

يُقسم طبياً إلى نوعين:

• أ. مقاوم للمدرات (Diuretic Resistant): لا يستجيب المريض للجرعات القصوى من المدرات (Spironolactone 400mg + Furosemide 160mg) مع الالتزام التام بتقليل الملح.
• ب. غير قابل للعلاج بالمدرات (Diuretic Intractable): لا يمكن رفع جرعات المدرات بسبب حدوث مضاعفات خطيرة تمنع استخدامها (مثل الفشل الكلوي، أو الاعتلال الدماغي الكبدي، أو اضطراب الأملاح الحاد).
• العلاج: البزل المتكرر مع تعويض الألبومين، أو تركيب تحويلة TIPS، أو زراعة الكبد.

ثانياً: التهاب البريتون البكتيري التلقائي (Spontaneous Bacterial Peritonitis - SBP)

• التعريف: عدوى بكتيرية تصيب سائل الاستسقاء دون وجود مصدر جراحي واضح للعدوى داخل البطن.
• الآلية: انتقال البكتيريا من الأمعاء عبر الأوعية الليمفاوية إلى سائل الاستسقاء (Bacterial translocation) بسبب ضعف المناعة ونقص الألبومين.
• البكتيريا المسببة الأكثر شيوعاً: الإشريكية القولونية (E. coli) أو الكليبسيلا (Klebsiella).
• الأعراض: 50% من المرضى لا تظهر عليهم أعراض واضحة (Asymptomatic)، لذا يجب فحص وبزل السائل في كل زيارة للمستشفى أو عند حدوث تدهور مفاجئ.

• العلاج (Treatment): مضاد حيوي من عائلة السيفالوسبورين الجيل الثالث (مثل سيف ترياكسون Ceftriaxone بجرعة 2 غرام كل 12 ساعة وريدياً لمدة 5-7 أيام).
• الوقاية الثانوية (Prophylaxis): دواء نورفلوكساسين (Norfloxacin) لمرضى الاستسقاء الذين أصيبوا سابقاً بـ SBP أو لديهم بروتين استسقاء منخفض جداً (< 1.5).

ثالثاً: المتلازمة الكبدية الكلوية (Hepatorenal Syndrome - HRS)

• الآلية: هبوط ضغط دم شرياني جهازي شديد ⬅️ تفعيل مفرط لـ RAAS ⬅️ انقباض شديد وحاد في الشريان الكلوي (Severe Renal Artery Vasoconstriction) ⬅️ فشل كلوي وظيفي بالرغم من أن تركيب الكلية وتشريحها سليم تماماً!
• معايير التشخيص الكبرى (Major Criteria):
  1. وجود تليف كبد مصحوب باستسقاء (Cirrhosis + Ascites).
  2. ارتفاع الكرياتينين في الدم لأكثر من 1.5 ملغ/ديسيلتر.
  3. استبعاد كافة الأسباب الأخرى للفشل الكلوي (لا توجد صدمة، لا يوجد تسمم دموي، لم يتم تناول أدوية سامة للكلية، السونار الكلوي سليم، ولا يوجد زلال في البول).
• المعايير الصغرى: حجم البول أقل من 500 مل/يوم، خلايا الدم الحمراء في البول أقل من 50.
• الأنواع الطبية لـ HRS:
  • النوع 1 (Type 1 - الحاد): هبوط سريع وحاد جداً في وظائف الكلى. خطير للغاية ومتوسط عمر المريض بدونه حوالي أسبوعين فقط.
  • النوع 2 (Type 2 - المزمن): تدهور تدريجي بطيء في وظائف الكلى، وفرص النجاة فيه أفضل نسبياً.
• علاج المتلازمة الكبدية الكلوية: دواء تيرليبريسين Terlipressin (قابض للأوعية الدموية الأحشائية لتحسين تدفق الدم للكلية) + ألبومين وريدي + غسيل كلى كحل مؤقت + زراعة كبد كعلاج نهائي.

• التعريف الإكلينيكي: ارتفاع ضغط الدم داخل الوريد البابي ليتجاوز 10 ملم زئبقي (Normal is 5-10 mmHg).
• التصنيف التشريحي للأسباب (Classification):
  1. قبل الكبد (Pre-Hepatic): انسداد في الأوردة قبل الكبد (مثال: جلطة في الوريد الطحالي أو جلطة في الوريد البابي Portal vein thrombosis).
  2. داخل الكبد (Hepatic): ويُقسم إلى ثلاثة مستويات:
     • ما قبل الجيوب الكبدية (Pre-sinusoidal): مثل داء البلهارسيا (Schistosomiasis).
     • الجيوب الكبدية (Sinusoidal): مثل تليف الكبد (Cirrhosis) - وهو السبب الأكثر شيوعاً عالمياً.
     • ما بعد الجيوب الكبدية (Post-sinusoidal): مثل داء الانسداد الوريدي (Veno-occlusive disease).
  3. بعد الكبد (Post-Hepatic): انسداد مجرى الدم بعد خروجه من الكبد (مثال: متلازمة بود-كياري، انسداد الوريد الأجوف السفلي IVC، أو فشل الجانب الأيمن من القلب).
• المضاعفات الكبرى لارتفاع ضغط الدم البابي:
  1. تكون الدوالي (Varices) في المريء والمعدة.
  2. الاستسقاء (Ascites).
  3. تضخم الطحال (Splenomegaly).

1. الظهور والمسار والمدة (Onset, Course & Duration - OCD): متى بدأ العرض؟ كيف بدأ (مفاجئ أم تدريجي)؟ هل يزداد سوءاً أم يقل أم ثابت؟
2. العوامل المهيجة والمخففة (Exacerbating & Relieving factors): ما الذي يزيد الأعراض سوءاً وما الذي يريحك؟
3. الأعراض المصاحبة (Associated symptoms): هل ترافق هذا العرض أي مشاكل أخرى؟
4. التغير اليومي (Diurnal variation): هل يسوء العرض في الصباح، أم في الليل، أم مستمر طوال اليوم؟
   • مثال الصداع: الصداع الصباحي يختلف تماماً في دلالته الطبية عن الصداع الليلي.
   • مثال الإسهال: الإسهال الليلي الذي يوقظ المريض من النوم Nocturnal diarrhea يشير بقوة لسبب عضوي التهابي (Inflammatory)، بينما القولون العصبي (IBS) لا يوقظ المريض من النوم مطلقاً.

النقاط الإحدى عشرة الواجب سؤالها في القيء الدموي:

1. الظهور (Onset).
2. المسار (Course).
3. المدة (Duration).
4. كمية الدم (Amount of blood): اسأل المريض باستخدام مقاييس مألوفة (مثال: "هل ملأ القيء كوباً أم وعاءً كبيراً؟").
5. لون الدم (Color of blood):
   • أحمر فاتح (Bright red): يشير لنزيف نشط ومستمر حالياً (Active bleeding).
   • بني غامق كتل القهوة (Dark brown / Coffee ground): يشير لنزيف قديم توقف وتغير لون الدم بفعل تفاعله مع حمض المعدة.
6. محتوى القيء (Content): هل يحتوي على بقايا طعام؟ (يساعد في التفريق بين القيء الدموي ونفث الدم الرئوي Hemoptysis). هل يحتوي على تجلطات سوداء؟ (تجلطات الدم تعني نزيفاً غزيراً جداً).
7. أعراض عدم الاستقرار الحركي الدموي (Severity): اسأل عن الدوخة (Dizziness)، خفقان القلب (Palpitations)، وفقدان الوعي لتحديد مدى خطورة الحالة وحاجتها لنقل دم فوري.
8. البراز الأسود (Melena): هل لاحظت نزول براز أسود؟
   ⚠️ تنبيه إكلينيكي حرج: البراز الأسود (Melena) يجب أن يكون أسود فاحم كالفحم، لزجاً، وذا رائحة كريهة جداً (Tarry, Sticky, Offensive, Jet black). البراز البني الداكن ليس ميلينا. اسأل المريض مشيراً لشيء أسود فاحم كالملابس أو الفحم للتأكيد. 95% من حالات القيء الدموي يسبقها أو يصاحبها ميلينا.
9. أعراض التشخيص التفريقي: ألم فم المعدة والحرقان (قرحة هضمية)، صعوبة البلع Dysphagia (تشير لسرطان المريء خاصة في كبار السن).
   🚨 قاعدة امتحانية هامة جداً: دوالي المريء (Esophageal Varices) لا تسبب صعوبة في البلع مطلقاً (NEVER cause Dysphagia) لأنها لا تسد مجرى المريء بل تنزف فجأة وبصمت.
10. التاريخ المرضي للهجمات السابقة (History of previous attacks).
11. تاريخ عوامل الخطورة والأدوية: هل تعالج من أمراض الكبد؟ هل تتناول مسكنات الألم (NSAIDs) يومياً؟ هل تتناول أدوية سيولة (Warfarin, Aspirin, Plavix)؟ هل تدخن أو تشرب الكحول؟

النقاط الثلاث عشرة الواجب سؤالها في اليرقان:

1. الظهور (Onset).
2. المسار (Course) - وسيناريوهاته كالتالي:
   • يرقان انسدادي بسبب حصوة (Calculous Obstructive Jaundice): يرقان حاد يزداد بسرعة خلال يومين، يسبقه ألم شديد جداً في الجانب الأيمن العلوي من البطن.
   • يرقان ناتج عن مرض كبدي مزمن: يرقان مستمر لسنوات يتذبذب صعوداً وهبوطاً أو ثابت والمريض متأقلم معه.
   • يرقان ناتج عن سرطان رأس البنكرياس: يرقان تصاعدي مستمر لشهور دون ألم حاد، يسبقه فقدان شهية ووزن شديدين.
3. المدة (Duration).
4. لون البول والبراز (Color of urine & stool): يحدد نوع اليرقان بدقة عالية:

   نوع اليرقان	لون البول	لون البراز	الآلية الفسيولوجية المرضية
   ما قبل الكبد (Pre-hepatic) - انحلالي	طبيعي (Normal)	داكن جداً (Dark)	ارتفاع البيليروبين غير المباشر (غير الذائب في الماء فلا ينزل في البول) وزيادة السيركوبيلين في البراز.
   كبدي (Hepatic) - التهابي	داكن كالشاي (Dark)	طبيعي أو داكن	ارتفاع البيليروبين المباشر (الذائب في الماء فينزل في البول مسبباً لونه الداكن).
   ما بعد الكبد (Post-hepatic) - انسدادي	داكن كالشاي (Dark)	باهت كالفخار (Pale / Clay color)	انسداد كامل يمنع وصول البيليروبين للأمعاء، فلا يتكون السيركوبيلين المسئول عن لون البراز الطبيعي.

5. الحكة الجلدية (Itching): علامة كبرى على اليرقان الانسدادي بسبب تراكم أملاح الصفراء (Bile salts) تحت الجلد.
6. الألم (Pain): الحصوات تسبب ألماً حاداً، والأورام تسبب ألماً مزمناً خفيفاً أو تكون بلا ألم تماماً.
7. الحمى (Fever): يرقان مصحوب بحمى ورعشة يعني التهاب القنوات الصفراوية الصاعد (Cholangitis) - حالة طارئة!
8. أعراض الخباثة: فقدان الشهية الشديد، التقيؤ، وفقدان الوزن السريع.
9. أعراض فقر الدم: للبحث عن فقر الدم الانحلالي كسبب لليرقان.
10. تاريخ الهجمات السابقة لليرقان.
11. تاريخ الأدوية (Drug History): اسأل عن أي دواء تم تناوله في الأشهر الثلاثة الماضية، لأن التفاعلات الدوائية السمية للكبد (Idiosyncratic Reactions) قد تأخذ شهوراً لتظهر إكلينيكياً.
12. التاريخ العائلي لأمراض الدم الانحلالية كالثلاسيميا وأنيميا الخلايا المنجلية.

• التقنية الإكلينيكية لمعاينة الشكل: انحنِ لأسفل لتكون عيناك بمستوى بطن المريض أفقياً (Horizontal plane)، ثم تحرك لقدمي المريض للمعاينة عمودياً (Vertical plane).
• الأشكال غير الطبيعية للبطن:
  • البطن الزورقية (Scaphoid): تدل على الهزال الشديد (Cachexia)، سوء التغذية، أو الجفاف الحاد.
  • الانتفاخ العام للبطن (Generalized Distension) - يُلخص بـ الـ 5 Fs الشهيرة:
    1. الدهون (Fat) - السمنة.
    2. السوائل (Fluid) - الاستسقاء.
    3. الجنين (Fetus) - الحمل.
    4. البراز (Feces) - الإمساك الشديد.
    5. الغازات (Flatus) - الانتفاخ والغازات.
• الانتفاخ الموضعي واختبار النهوض (Rising Up Test):

  اطلب من المريض محاولة رفع رأسه وكتفيه عن السرير بدون استخدام يديه:

  • إذا كانت الكتلة داخل البطن (Intra-abdominal mass): ستختفي أو تصبح أقل وضوحاً لأن العضلات المشدودة تغطيها.
  • إذا كانت الكتلة في جدار البطن (Extra-abdominal mass): ستصبح أكثر وضوحاً وبروزاً لأن العضلات تدفعها للخارج.
• الخاصرتان (Flanks):
  • طبيعياً تكون الخاصرتان فارغتين (Empty flanks).
  • التقنية: حاول إدخال يدك بين خاصرة المريض والسرير. نجاح ذلك يعني أنها فارغة، وفشله يعني أنها ممتلئة (Full flanks).
  • السبب الحقيقي الوحيد لامتلاء الخاصرتين هو الاستسقاء (Ascites). السمنة قد تعطي انطباعاً كاذباً بالامتلاء لكن يد الفاحص يمكنها الدخول تحت الخاصرة.

أولاً: الزاوية تحت الضلعية (Subcostal Angle)

• الوضع الطبيعي: تتراوح بين 70 إلى 110 درجات (المعدل الطبيعي 90 درجة).
• الزاوية الواسعة (> 110 درجة): تحدث في حالات الاستسقاء، تضخم الكبد والطحال الكبير، أو داء الانسداد الرئوي المزمن (COPD).
• الزاوية الضيقة (< 70 درجة): تحدث في حالات تليف الرئة أو تشوه الصدر الحمامي (Pigeon's chest).

ثانياً: النبضات فوق المعدية (Epigastric Pulsation)

تُفحص بالنظر أولاً عن طريق الانحناء ومراقبة المنطقة فوق المعدية أثناء حبس المريض لنفسه. لتحديد سبب النبضات بدقة، ضع يدك منبسطة عمودياً على المنطقة (أصابعك على المعدة وراحتك فوق السرة):

• موقع السرة الطبيعي: في المنتصف تماماً بين عظم العانة والنتوء الخنجري للقص. إزاحتها للأسفل مع بروزها للخارج (Everted) علامة كبرى على الاستسقاء وتضخم الأعضاء.
• إفرازات السرة (Discharge): براز أو بول يشير لوجود ناسور خلقي (Fistula)، والصديد يشير للالتهاب.
• العلامات الجلدية الشهيرة حول السرة:
  • علامة كولين (Cullen’s Sign): تلون أزرق حول السرة يشير لنزيف داخل البطن أو تمزق سرطان الخلايا الكبدية (HCC).
  • علامة غري تيرنر (Grey Turner’s Sign): تلون أزرق في الخاصرتين يشير لالتهاب البنكرياس النزفي الحاد.
  • عقيدات الأخت ماري جوزيف (Sister Mary Joseph Nodules): عقيدات محسوسة حول السرة تدل على انتشار أورام خبيثة داخل البطن (Metastatic malignancy).
  • رأس الميدوزا (Caput Medusae): أوردة متسعة ومتعرجة تشع من السرة للخارج نتيجة فتح الوصلات بين الوريد الجار سرري والأوردة الجهازية في حالات ارتفاع ضغط الدم البابي.

أولاً: الندبات الجراحية في البطن (Surgical Scars)

تحديد مكان الندبة يساعد في معرفة التاريخ الجراحي للمريض بدقة:

• ندبة أسفل الحافة الضلعية اليمنى (Right Subcostal): عملية استئصال المرارة (Cholecystectomy).
• ندبة نقطة ماكبيرني اليمنى (McBurney’s Point): استئصال الزائدة الدودية (Appendectomy).
• ندبة خط المنتصف (Midline scar): عملية استكشاف بطني (Exploratory laparotomy).
• ندبة يسار منتصف البطن (Left Paramedian): عملية استئصال الطحال (Splenectomy).
• ندبة فوق العانة (Suprapubic): عملية قيصرية أو جراحة في المثانة.
• ندبة أربية (Inguinal): إصلاح فتق أربي (Hernia repair).

ثانياً: علامات جلدية أخرى

• علامات الخدش (Scratch Marks): تدل على وجود حكة شديدة ناتجة عن يرقان انسدادي وتراكم أملاح الصفراء.
• علامات التمدد (Striae):
  • حمراء/وردية (Striae Rubra): علامة حديثة تدل على كوشينغ أو زيادة وزن سريعة جداً.
  • بيضاء (Striae Alba): علامة قديمة ومزمنة تدل على تمدد سابق بسبب استسقاء قديم أو سمنة منتهية.
• وذمة جدار البطن (Wall Edema): تظهر كجلد البرتقالة (Peau d'orange)، ويتم تأكيدها بضغط الإصبع لترك علامة غائرة (Skin pinch test).

ثالثاً: حركة جدار البطن مع التنفس (Respiratory Movements)

• في الإناث: التنفس الطبيعي صدري بطني (Thoraco-abdominal).
• في الذكور: التنفس الطبيعي بطني صدري (Abdomino-thoracic) لاعتمادهم الكبير على الحجاب الحاجز.
• حالة غير طبيعية: تحول تنفس الذكور إلى صدري بطني يعني وجود استسقاء شديد أو كتلة تمنع حركة الحجاب الحاجز لأسفل.