MED GUIDE Logo
MED GUIDE
YOUR GUIDE TO EXCELLENCE
← المنصة 🏠 الرئيسية

دليل التميز الإكلينيكي في أمراض الدم
Hematology OSCE Clinical Skills Guide

ملخص تفاعلي شامل ومبسط مصمم خصيصاً لمساعدتك في فهم وتخطي اللجان الإكلينيكية بنجاح، وربط الجوانب النظرية بالتطبيق العملي في الامتحانات والعيادة.

الاستراتيجية الأساسية للتقييم (Initial Assessment Strategy)

  • السن والنوع يفرقوا جداً:
    • النوع (Gender): نسب الـ Hemoglobin الطبيعية تختلف بين الرجال والنساء.
    • السن (Age): الأطفال والرضع يختلفون تماماً عن البالغين؛ فالأطفال طبيعي أن يكون لديهم Lymphocytes أعلى، وحدود الـ Hemoglobin أقل.
  • القيم المرجعية (Reference Ranges): لا ترهق نفسك بحفظ الأرقام الصماء، فالمختبر يكتب القيم الطبيعية على اليمين. ركز دائماً على التفسير الإكلينيكي للنتيجة.
📌 الثلاثي المرح (The Triad to Check):
أول ما تمسك ورقة التحليل، عينك تروح فوراً على 3 عناصر أساسية:
  1. الـ Hemoglobin (Hb)
  2. الـ Platelets (الصفائح الدموية)
  3. الـ White Blood Cells (WBCs) (خلايا الدم البيضاء)

لغة الطبيب الشاطر في وصف النتائج (Terminology)

  • نقص الـ Hb: لا تقل "الأنيميا واطية"، بل اذكر التشخيص المورفولوجي الدقيق، مثل: Microcytic Hypochromic Anemia.
  • زيادة الـ Hb: تسمى Erythrocytosis (وتقسم إلى Polycythemia أو Secondary Erythrocytosis).
  • نقص الصفائح: Thrombocytopenia.
  • زيادة الصفائح: Thrombocytosis.
  • نقص كرات الدم البيضاء: Leukopenia.
  • زيادة كرات الدم البيضاء: Leukocytosis.

التقسيم المورفولوجي للأنيميا يعتمد على حجم الخلية ومحتواها من الهيموجلوبين باستخدام مؤشرات مثل MCV و MCH.

أولاً: الأنيميا صغيرة الخلايا قليلة الصبغة (Microcytic Hypochromic Anemia)

هذه أشهر لجان الـ OSCE ولها 4 أسباب رئيسية مجموعة في كلمة TAIL:

  • T → Thalassemia (ثلاسيميا)
  • A → Anemia of Chronic Disease (أنيميا الأمراض المزمنة)
  • I → Iron Deficiency Anemia (IDA) (أنيميا نقص الحديد)
  • L → Lead poisoning / Sideroblastic Anemia (التسمم بالرصاص / الأنيميا أرومية الحديد)
🌊 كيف نفرق بينهم؟ بملف الحديد الكامل (Iron Profile):
لفهم ملف الحديد بسهولة، تخيل هذا التشبيه البسيط:
  • Serum Iron (الحديد في الدم): يمثل الناس الذين يسبحون بحرية في البحر.
  • TIBC (السعة الكلية لربط الحديد): تمثل الكراسي الفاضية على قارب الإنقاذ (الـ Transferrin) المخصص لنقل السباحين.
  • العلاقة عكسية: لو الحديد قليل (الناس قليلة في المياه) → الكراسي الفاضية على المركب ستكون كثيرة جداً (أي TIBC مرتفع).
  • Serum Ferritin: يمثل المخزن الرئيسي للحديد في الكبد.
⚠️ مصيدة التشخيص (The Diagnostic Trap):
الـ Ferritin يعتبر Acute Phase Reactant (يزداد جداً مع أي التهاب أو عدوى في الجسم مثل الـ CRP).
المصيدة: قد يكون المريض يعاني من نقص حديد حقيقي ولكن تجد الـ Ferritin لديه طبيعياً أو مرتفعاً لمجرد وجود التهاب أو دور برد!

تفاصيل الأمراض الأربعة (TAIL):

أ. أنيميا نقص الحديد (Iron Deficiency Anemia - IDA)

  • التشخيص لا يكتمل إلا بذكر السبب!
  • تنبيه إكلينيكي (Clinical Alert):
    • إذا جاءك رجل مسن (> 40 سنة) أو امرأة بعد سن اليأس يعانون من IDA → يجب فوراً الشك في سرطان القولون (Colon Cancer) الذي يسبب نزيفاً خفياً مستمراً!
    • النساء في سن الإنجاب: السبب الأشهر هو غزارة الطمث (Menorrhagia).
    • الرضع والأطفال: فكر في الإصابة بالديدان الطفيلية (مثل Ankylostoma أو Ascaris).
📖 عبرة من الواقع الإكلينيكي:
مريض مسن (60 عاماً) عانى من أنيميا شديدة (Hb = 6). تم وصف حديد له دون البحث عن السبب، فارتفع الهيموجلوبين إلى 13 وفرح الجميع. نُصح المريض بعمل منظار قولون (Colonoscopy) لكنه رفض لشعوره بالتحسن. بعد 6 أشهر عاد بانتشار لسرطان القولون في الكبد والمخ وتوفي.
الخلاصة: عالج السبب دائماً، ولا تعالج الرقم فقط!

ب. الثلاسيميا (Thalassemia)

  • ملف الحديد: الـ Ferritin مرتفع جداً، الـ Serum Iron طبيعي أو مرتفع، والـ TIBC منخفض أو طبيعي.
  • لماذا يرتفع الحديد في الثلاسيميا؟ بسبب نقل الدم المتكرر (كل كيس دم يحتوي على حوالي 250mg حديد)، وبسبب إرسال النخاع إشارات للأمعاء لزيادة امتصاص الحديد نتيجة فشل تصنيع خلايا الدم (Ineffective Erythropoiesis).
  • التشخيص التأكيدي: تحليل فصل الهيموجلوبين الكهربائي (Hemoglobin Electrophoresis) أو الـ PCR.

ج. أنيميا الأمراض المزمنة (Anemia of Chronic Illness)

  • الأسباب: السرطان، الفشل الكلوي، الأمراض المناعية، أو العدوى المزمنة (مثل السل TB).
  • الباثولوجي:
    • في حالات الفشل الكلوي: نقص هرمون الـ Erythropoietin (EPO).
    • في السرطانات والأمراض المزمنة: تفرز الخلايا سموماً تقلل تصنيع البروتينات وتسبب الهزال (Cachexia) وتثبط النخاع.
  • الفرق الجوهري بينها وبين الـ IDA: الـ TIBC هنا يكون منخفضاً (لأن الـ Transferrin بروتين وتصنيعه متثبط)، والـ Ferritin يكون مرتفعاً (بسبب الالتهاب).

د. الأنيميا أرومية الحديد (Sideroblastic Anemia)

  • المشكلة: الحديد متوفر ويدخل الخلايا بشكل طبيعي، لكن الميتوكوندريا بها عيب يمنعها من استخدامه لتصنيع الهيموجلوبين، فيتراكم الحديد على شكل حبيبات حول النواة (Siderotic Granules).
  • التشخيص: يتطلب فحص نخاع العظم (Bone Marrow Examination).
🚫 تنبيهات إكلينيكية وأخلاقيات العلاج (Therapeutic Principles):
  1. ممنوع إعطاء حديد "عمياني" (Blind Iron Therapy): إذا كان المريض يعاني من الثلاسيميا وأعطيته حديداً، فإنك تساهم في إنهاء حياته بسبب زيادة ترسب الحديد في الأعضاء (Iron Overload).
  2. إفساد التحاليل: تناول الحديد قبل إجراء التحليل يفسد نتائج الـ Iron Profile.
  3. فخ نقل الدم: نقل الدم للمريض قبل سحب العينة يبطل تحليل الـ Hb Electrophoresis لأنك ببساطة ستقيس هيموجلوبين المتبرع وليس المريض!

1. زيادة كرات الدم الحمراء (Erythrocytosis)

تنقسم إلى نوعين أساسيين:

  • ثانوية (Secondary Erythrocytosis): النخاع سليم ولكن هناك محفز خارجي يدفعه لإنتاج خلايا بكثرة:
    1. نقص الأكسجين (Hypoxia): مثل التدخين (أشهر سبب)، مرض السدة الرئوية (COPD)، عيوب القلب الخلقية، أو العيش في المرتفعات.
    2. أورام تفرز هرمون الـ EPO: سرطان الكلى، أورام الغدة الكظرية (Pheochromocytoma)، أو سرطان الكبد (HCC) كجزء من متلازمة الأورام المصاحبة (Paraneoplastic Syndrome).
  • أولية (Polycythemia Vera): مرض في النخاع نفسه يجعله ينتج خلايا بجنون دون محفز.
    • التشخيص: الـ EPO يكون منخفضاً جداً (بسبب التغذية المرتدة السلبية)، الأكسجين طبيعي، النخاع متضخم، وطفرة جين JAK2 إيجابية.

2. زيادة الصفائح الدموية (Thrombocytosis)

  • ثانوية (تفاعلية Reactive): بسبب عدوى، التهاب، سرطان، بعد استئصال الطحال، أو بسبب أنيميا نقص الحديد (IDA) (سبب شهير جداً!).
  • أولية (Essential Thrombocythemia): خلل جيني في النخاع يسبب تكاثر خلايا الـ Megakaryocytes وتكون طفرة JAK2 إيجابية.

آليات نقص الصفائح الدموية (Thrombocytopenia)

  • الميكانيزم الأول (نقص الإنتاج): مثل حالات فشل النخاع أو عيوب خلقية مثل متلازمة TAR (نقص صفائح مع غياب عظمة الكعبرة في الذراع).
  • الميكانيزم الثاني (التكسير المناعي Destruction): مثل مرض الـ ITP (الأجسام المضادة تكسر الصفائح في الطحال).
  • الميكانيزم الثالث (الاستهلاك Consumption): مثل مرض الـ DIC (تجلط الدم المنتشر داخل الأوعية)؛ حيث تحدث جلطات صغيرة تستهلك الصفائح وعوامل التجلط، فيحدث جلطات ونزيف في آن واحد!
  • الميكانيزم الرابع (تضخم الطحال Hypersplenism): تليف الكبد يسبب ارتفاع ضغط الوريد البابي، فيتضخم الطحال ويحتجز الصفائح بداخله ويكسرها.
⚠️ تركة الـ OSCE الهامة: نقص الصفائح الكاذب (Pseudo-thrombocytopenia):
أحياناً يظهر التحليل نقصاً شديداً في الصفائح بسبب خطأ مخبري: مادة الـ EDTA (الموجودة في الأنبوب البنفسجي) تجعل الصفائح تلتصق ببعضها وتكون تجمعات (Clumping)، فيعد الجهاز التجمع كاملاً كأنه صفيحة واحدة!
الحل:
  1. اطلب فحص شريحة دم يدوياً (Blood Film) للتأكد من وجود التجمعات.
  2. أعد سحب العينة في أنبوب أزرق (يحتوي على مادة Citrate) واضرب الناتج في 1.1.
💊 متلازمة فشل النخاع الدوائي: قصة الـ Linezolid:
دواء الـ Linezolid (الاسم التجاري Zyvox) هو مضاد حيوي قوي مخصص لحالات الرعاية المركزة والـ MRSA كخط دفاع أخير. سوء استخدامه ووصفه لإصابات بسيطة في العيادات الخارجية يؤدي لمقاومة بكتيرية شرسة، بالإضافة لعرضه الجانبي الشهير وهو تثبيط نخاع العظم الشديد وحدوث نقص خلايا الدم الشامل (Pancytopenia).

نقص خلايا الدم الشامل (Pancytopenia)

تعريفه هو نقص الـ RBCs والـ WBCs والـ Platelets معاً. وأشهر أسبابه:

  1. الأنيميا التنسجية (Aplastic Anemia) - توقف كامل للنخاع.
  2. اللوكيميا الحادة (Acute Leukemia) - خلايا سرطانية تطرد الخلايا الطبيعية.
  3. تليف النخاع (Myelofibrosis).
  4. متلازمة خلل تنسج النخاع (MDS).
  5. تضخم الطحال الشرس (Hypersplenism).
  6. نقص فيتامين B12 أو حمض الفوليك (Megaloblastic Anemia).

المعدل الطبيعي لكرات الدم البيضاء هو 4,000 إلى 11,000 خلية لكل ميكرولتر.

⚖️ القاعدة الذهبية في قراءة العد النوعي (Absolute vs Relative Values):
دائماً اعتمد على العدد المطلق (Absolute Value) وليس النسبة المئوية (Percentage).
معادلة الحساب: العدد المطلق = العدد الإجمالي × النسبة المئوية.

مقارنة الـ OSCE الشهيرة: تفاعل اللوكيميا (Leukemoid Reaction) ضد سرطان الدم (CML)

وجه المقارنة التفاعل اللوكيميائي (Leukemoid Reaction) سرطان الدم (CML)
الخلايا المصاحبة زيادة في الـ Neutrophils فقط. زيادة في الـ Neutrophils + Basophils + Eosinophils.
الحبيبات السامة (Toxic Granules) موجودة (دليل على أن الخلايا نشطة وتحارب). غير موجودة (الخلايا السرطانية مشوهة وغير فعالة).
الخلايا غير الناضجة (Left Shift) خفيف جداً أو غير موجود. شديد جداً (ظهور خلايا Myelocytes و Promyelocytes ونسبة بسيطة من الـ Blasts).
مقياس الـ LAP Score مرتفع. منخفض جداً.
تضخم الطحال (Splenomegaly) غير موجود أو بسيط. تضخم ضخم جداً وعملاق (Huge Splenomegaly).
التحليل الجيني سلبي. إيجابي لكروموسوم فيلادلفيا t(9;22).
مؤشرات الالتهاب (CRP) مرتفعة جداً وإيجابية. سلبية وطبيعية.

زيادة الخلايا اللمفاوية (Lymphocytosis)

  • في الأطفال: غالباً عدوى فيروسية (مثل EBV أو CMV) وتظهر الخلايا منشطة (Activated Lymphocytes).
  • في كبار السن: شك فوراً في سرطان الدم اللمفاوي المزمن (CLL).
    • التشخيص: عدد اللمفاويات > 5,000 مع فحص التدفق الخلوي (Flow Cytometry) وإيجابية ماركرات CD5 و CD23.
    • الفرق بين الـ CLL والـ Lymphoma: في الـ CLL الخلايا السرطانية منشأها النخاع وتجري في الدم، أما الـ Lymphoma فمنشأها الغدد اللمفاوية وتنتقل للدم في مراحل متأخرة. التشخيص النهائي للـ Lymphoma يتطلب أخذ عينة كاملة من الغدة اللمفاوية (Excisional Lymph Node Biopsy).

اللوكيميا الحادة (Acute Leukemia)

  • الحد التشخيصي الفاصل: وجود أكثر من 20% خلايا جذعية سرطانية (Blasts) في الدم أو النخاع.
  • الفجوة اللوكيمية (Hiatus Leukemicus): وجود خلايا غير ناضجة جداً (Blasts) وخلايا ناضجة تماماً (Mature) دون وجود أي مراحل نمو متوسطة بينهما (عكس الـ CML التي تظهر فيها كل مراحل النمو بالتدرج).
  • الخطوة القادمة فوراً: إجراء بذل وعينة نخاع عظم (Bone Marrow Aspirate/Biopsy) للتشخيص وتحديد نقطة الأساس لمتابعة العلاج.

طرق الفحص الخاصة بالتضخم البسيط (Mild Splenomegaly)

  • 1. طريقة الخطاف (Hook Method): تقف على الناحية اليسرى للمريض (المرة الوحيدة التي نقف فيها على اليسار!)، وتثني أصابعك كالخطاف وتحاول جس حافة الطحال تحت الضلوع (Left costal margin) أثناء أخذ المريض نفساً عميقاً.
  • 2. طريقة الخربشة (Scratch Method / Auscultatory Percussion): تضع سماعة الطبيب على منطقة الطحال، وتبدأ بالخربشة بإصبعك على الجلد وتتحرك ببطء باتجاه السماعة. يتغير الصوت بوضوح فور الوصول لحدود الطحال.

متلازمة فرط نشاط الطحال (Hypersplenism)

لتشخيص الـ Hypersplenism يجب توفر 4 شروط أساسية:

  1. تضخم الطحال (Splenomegaly).
  2. نقص في نوعين أو كل خلايا الدم (Bi-cytopenia أو Pan-cytopenia).
  3. نخاع العظم يكون نشطاً ويعوض النقص (Hypercellular Bone Marrow).
  4. تحسن الحالة وزوال الأعراض بعد استئصال الطحال (Splenectomy).
🛡️ ما بعد استئصال الطحال (Post-splenectomy):
الطحال هو فلتر المناعة ضد البكتيريا المحاطة بكبسولة (Encapsulated organisms). بعد استئصاله يجب مراعاة الآتي:
  • التطعيمات الهامة (Post-splenectomy vaccines): ضد النيموكوكاي (Pneumococci)، الميننجوكوكاي (Meningococci)، والهيموفيلس إنفلونزا (Haemophilus influenzae).
  • المضاعفات السريعة: زيادة صفائح الدم (Thrombocytosis) وخطر حدوث جلطات.
  • المضاعفات المتأخرة: زيادة التعرض للعدوى الشديدة (Susceptibility to infection).

أسئلة الشفوي والـ OSCE الهامة (مراجعة تفاعلية)

س: ما هي الأسباب غير المعدية التي تسبب طحالاً متضخماً ومؤلماً (Tender Splenomegaly)؟

1. جلطة في الطحال (Splenic infarction).
2. وجع الشد والتقل (Dragging pain) بسبب سرطان الدم CML.
3. انفجار الطحال نتيجة صدمة (Rupture due to trauma).
4. احتقان الطحال الشديد (Congestive splenomegaly).

س: ما هي أنواع الألم الأربعة التي يسببها الطحال؟

1. وجع ثقيل وساحب (Dragging pain).
2. وجع كالسكاكين (Stabbing pain).
3. وجع كالشكشكة (Stitching pain).
4. وجع نابض (Throbbing pain).

س: لماذا يتحرك الطحال مع التنفس بعكس الكلية؟

يتحرك الطحال مع التنفس للمساعدة في تفريقه عن الكلية؛ لأن الكلية عضو خلف بيريتوني (Retroperitoneal organ) فلا تتحرك مع التنفس.

س: ما هي أسباب التضخم العملاق للطحال (Huge Splenomegaly)؟

أسباب غير معدية: الثلاسيميا (Thalassemia)، الـ CML، تليف النخاع العظمي (PMF)، وسرطان الطحال اللمفاوي.
أسباب معدية وبيئية: البلهارسيا (Schistosoma)، الملاريا (Malaria)، الكالا أزار (Kala-azar)، والـ Sarcoidosis.

التقسيم التشريحي

  • عميقة (Deep LNs): لا تُحس باليد، وتظهر بالأشعة فقط (مثل الـ para-aortic والـ mediastinal).
  • سطحية (Superficial LNs): وهي محور الفحص الإكلينيكي في الـ OSCE.
💡 الخريطة السحرية للرقبة (عضلة الـ SCM):
عضلة الـ Sternocleidomastoid (SCM) هي دليلك لتحديد مكان الغدد:
- مجموعات سطحية (Superficial): فوق العضلة.
- مجموعات عميقة (Deep): تحت العضلة.
تنبيه للامتحان: لكي تظهر العضلة بوضوح، اطلب من المريض النظر للناحية العكسية وثني رأسه لنفس الناحية ضد مقاومة يدك (against resistance).

خطوات الفحص العملي (خطوة بخطوة)

  1. التحضير: سلم على المريض، استأذنه، واغسل يديك.
  2. الوضعية: المريض جالس، واطلب منه ثني رأسه للأمام قليلاً (Flex the head slightly) لارتخاء عضلات الرقبة وجس الغدد بعمق.
  3. فحص الـ Submental: تحت الذقن في المنتصف باستخدام يد واحدة بحركة دائرية.
  4. فحص الـ Submandibular (الأهم): استخدم يديك معاً بشكل مسطح (flat/cupped)، واضغط الغدد ضد عظمة الفك لتشعر بها وهي تنزلق تحت يدك.
  5. فحص الـ Deep Cervical: ادفع عضلة الـ SCM للأمام وجس تحتها (الجزء العلوي والسفلي).
  6. فحص الـ Supraclavicular: اطلب من المريض رفع كتفيه لأعلى (Shrug shoulders) لعمق الحفرة وجسها جيداً.
    • تنبيه إكلينيكي: الغدة اليسرى المتضخمة هنا تسمى Virchow's Node وهي علامة لانتشار سرطان المعدة (Stomach cancer).
    • غدد الـ Scalene: تُحس بين رأسي عضلة الـ SCM ويشير تضخمها لسرطان الرئة أو الـ Lymphoma.
📝 النقاط الست الذهبية للتعليق على الغدة اللمفاوية (LN Description):
عند جس غدة متضخمة، يجب ذكر الـ 6 عناصر التالية للممتحن:
  1. المكان (Site): (مثال: Left submandibular region).
  2. العدد (Number): (غدة واحدة أم متعددة).
  3. الحجم (Size): (بالسنتيمتر تقريباً).
  4. الحركة (Mobility): هل هي متحركة (Mobile) أم ملتصقة (Fixed)؟ وهل هي منفصلة (Discrete) أم متكتلة معاً (Matted)؟
  5. القوام (Consistency):
    • مطاطي (Soft/Rubbery) ← طبيعي أو ورم لمفاوي (Lymphoma).
    • صلب (Firm) ← التهاب (Inflammation).
    • حجري (Hard) ← ورم خبيث منتشر (Metastasis).
  6. الألم والتغيرات الجلدية (Tenderness & Skin changes): هل تسبب ألماً؟ وهل الجلد فوقها طبيعي أم به احمرار والتهاب؟

في محطة الـ History Taking، التزم بالنقاط التالية للحصول على الدرجة الكاملة:

1️⃣ شيت زيادة كرات الدم الحمراء (Polycythemia Vera)

  • البيانات الشخصية والترحيب بالمريض.
  • السؤال عن الهرش الشديد (Pruritus) بعد الاستحمام بالماء الدافئ (علامة مميزة جداً!).
  • السؤال عن الصداع، الضعف العام (Fatigue)، وزغللة العين.
  • السؤال عن أعراض جلطات سابقة (شلل نصفي، جلطة قلب، جلطة ساق DVT).
  • السؤال عن حرقان واحمرار في كفوف اليد والقدم (Erythromelalgia).
  • أعراض تضخم الطحال (ثقل في الجانب الأيسر أو الشبع السريع).
  • السؤال عن جلسات فصد الدم (Venesection)، الأدوية، والتاريخ العائلي والتدخين.

2️⃣ شيت تضخم الغدد اللمفاوية (Lymphadenopathy)

  • السؤال عن الأعراض العامة (Constitutional symptoms): السخونة، العرق الليلي، وفقدان الوزن غير المبرر (أعراض B-symptoms).
  • تحليل مكان، حجم، ألم الغدد، وتطورها (هل تكبر بسرعة أم ببطء؟).
  • السؤال عن أعراض تضخم الطحال أو الكبد.
  • السؤال عن مضاعفات الـ CLL أو الـ Lymphoma مثل أنيميا التكسير المناعية (شحوب، صفراء).
  • تاريخ نقل الدم، السفر، أو العدوى المتكررة.

3️⃣ شيت اللوكيميا الحادة (Acute Leukemia)

  • التركيز على أعراض فشل نخاع العظم (Bone marrow failure):
    1. الأنيميا: نهجان، ضربات قلب سريعة، شحوب (Pallor).
    2. نقص الصفائح: نزيف من اللثة، الأنف، أو بقع زرقاء بالجلد (Bruising/Petechiae).
    3. نقص المناعة: سخونة، عدوى متكررة وصعبة الشفاء (Recurrent infections).
  • السؤال عن تضخم الغدد اللمفاوية وآلام العظام.
  • السؤال عن أعراض عصبية (في حال وصول الخلايا السرطانية للجهاز العصبي).

4️⃣ شيت أنيميا البحر المتوسط (Thalassemia)

  • السؤال عن معدل نقل الدم (كل كم أسبوع؟).
  • وجود حساسية أو تفاعلات أثناء نقل الدم (Transfusion reactions).
  • أعراض زيادة الحديد في الجسم (Iron overload): مشاكل السكر، اضطراب الغدد، وتغير لون الجلد للبرونزي.
  • الصفراء (Jaundice) وتحليل طبيعتها.
  • الأدوية الطاردة للحديد (Iron chelators) ومدى الالتزام بها.
  • التاريخ العائلي لوجود حالات مشابهة (Family history).

🧠 حالة سريرية سريعة للربط والتلخيص (Clinical Pearl)

"مريض مسن دخل العيادة يشتكي أنه كلما استحم بماء دافئ، يشعر بحكة شديدة في جسمه مع احمرار (Pruritus) وصداع مستمر. بالفحص الإكلينيكي للبطن تبين وجود تضخم في الطحال واصل لحد السرة (Splenomegaly)، وعند فحص الغدد اللمفاوية بالرقبة وجدت غدة صغيرة مطاطية القوام (Rubbery) وغير مؤلمة بالناحية اليسرى. الشك الإكلينيكي الفوري يتجه نحو Polycythemia Vera مع تضخم طحال تفاعلي، والخطوة التالية هي طلب صورة دم كاملة CBC وفحص جين JAK2 لتأكيد التشخيص."