دليل مهارات الفحص الإكلينيكي للجهاز الهضمي
GIT OSCE Clinical Skills & History Taking

الهدف الأساسي في هذه المرحلة هو تحديد ما إذا كانت الهجمة خفيفة (Mild)، متوسطة (Moderate)، أو شديدة جداً/كتلوية (Severe / Massive) عبر تقييم المعايير التالية:

• الحجم والكمية (Volume / Amount): إذا كانت الكمية ≥ 1 Liter، فهذا مؤشر مباشر على هجمة شديدة (Massive attack).
• اللون (Color): يعكس مدة بقاء الدم وتفاعله داخل المعدة:
  • أحمر فاتح (Bright Red / Fresh): يدل على هجمة شديدة (Massive) + وقت عبور قصير جداً بالمعدة + امتلاء مفاجئ للمعدة.
  • بني داكن تفل القهوة (Coffee Ground / Altered): يدل على هجمة خفيفة (Mild) + بقاء الدم لفترة طويلة في المعدة تفاعل خلالها مع حمض المعدة HCl ليتحول إلى مادة Acid Hematin.
• التجلطات (Clots): وجود تجلطات دموية كبيرة يشير إلى نزيف حاد وسريع (Massive). يصفها المريض عادة بعبارة: "قطع دم تشبه كبدة الغنم".
• الحالة الديناميكية الدموية (Hemodynamic Status): علامات عدم الاستقرار تشمل:
  • الأعراض: فقدان الوعي (Loss of consciousness)، الدخول في حالة صدمة (Shocked state)، وعدم القدرة على الوقوف أو المشي.
  • الإجراءات الطارئة المتخذة: نقل دم عاجل (Urgent Blood Transfusion)، إجراء منظار طارئ (Urgent Endoscopy)، أو الدخول مباشرة لغرفة العناية المركزة (ICU admission).
• التغيرات المصاحبة في البراز (Associated Stool Changes):
  • البراز الأسود القطراني (Melena): براز أسود لزج ذو رائحة كريهة مميزة، ويصاحب تقريباً كافة حالات قيء الدم (Hematemesis).
  • التبرز بدم أحمر فريش (Hematochezia): نزول دم أحمر قاني مع البراز. يشير إلى هجمة شديدة جداً (Massive Attack) مع حركة أمعاء سريعة للغاية (Rapid peristalsis / Fast transit time) لم تترك وقتاً كافياً للدم ليتحول لـ Melena.

1. دوالي المريء وارتفاع ضغط الوريد البابي (Esophageal Varices / Portal HTN):
   • عوامل الخطورة: تاريخ مرضي للإصابة بأمراض الكبد، فيروس سي (HCV)، فيروس بي (HBV)، أو البلهارسيا (Bilharziasis).
   • العلامات المصاحبة: الاستسقاء (Ascites)، الصفراء (Jaundice)، تورم الأطراف السفلية (Lower limb edema)، أو تاريخ لدخول في غيبوبة كبدية (Encephalopathy).
2. الاضطرابات المرتبطة بالحموضة (Acid-Related Disorders): قرحة المعدة/الاثني عشر (Peptic Ulcer) أو التهاب المعدة التآكلي (Erosive Gastritis).
   • الأعراض: ألم في فم المعدة (Epigastric pain)، حرقة الفؤاد (Heartburn)، عسر هضم (Dyspepsia)، قيء، وفقدان الوزن.
   • عوامل الخطورة: التدخين بشراهة، واستخدام المسكنات.
3. الأورام الخبيثة (Malignancy): سرطان المعدة أو المريء.
   • سرطان المريء (Esophagus Ca): صعوبة بلع (Dysphagia) متزايدة مع نزيف.
   • سرطان المعدة (Stomach Ca): فقدان وزن حاد وسريع، عسر هضم مستمر، ألم فم المعدة، وقيء مستمر.
4. النزيف الناجم عن الأدوية (Drug Induced):
   • الأدوية المسببة: مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (NSAIDs)، الأسبرين (Aspirin)، مضادات الصفائح مثل Clopidogrel / Plavix، مضادات التجلط مثل Warfarin (المستخدم في حالات الـ DVT أو الارتجاف الأذيني AF أو ضيق الصمام الميترالي)، والكورتيكوستيرويدات (Corticosteroids).
5. اعتلالات التخثر والنزف المنهجي (Bleeding Diathesis):
   • الدليل الإكلينيكي: نزيف من أماكن متعددة بالجسم (اللثة Gum، الرعاف Nose، بول دموي Hematuria، غزارة الطمث Menorrhagia، فرفرية الجلد Purpura).
   • الأمراض: الهيموفيليا (Hemophilia)، نقص الصفائح المناعي (ITP)، اللوكيميا (Leukemia)، واعتلال الكبد (Coagulopathy).
6. تمزق مالوري وايس (Mallory-Weiss Tear):
   • الآلية: تمزق في الغشاء المخاطي عند التقاء المريء بالمعدة (Gastroesophageal junction).
   • القصة المرضية النموذجية: قيء متكرر قوي لـ "سائل صافٍ" في البداية، يتبعه فجأة قيء مصحوب بكمية صغيرة من الدم الأحمر الفريش.
   • الفئات الأكثر عرضة: مدمنو الكحول، والحوامل في الثلث الأول من الحمل (بسبب القيء الصباحي الشديد).
   • المآل: غالباً ما يتوقف النزيف تلقائياً (Self-limited) ويحتاج المريض فقط لطمأنة ورعاية بسيطة.
7. تشخيصات تعتمد بالكامل على المنظار (Endoscopic Diagnoses): لا يمكن تشخيصها بالتاريخ المرضي وحده:
   • آفة ديولافوي (Dieulafoy Lesion): شريان تحت مخاطي شاذ وكبير الحجم (سطحي) يتآكل مسبباً نزيفاً شريانياً دافقاً وغزيراً (Spurt arterial bleed).
   • المعدة البطيخية (GAVE - Gastric Antral Vascular Ectasia): توسع الأوعية الدموية في غار المعدة، وتظهر بالمنظار كخطوط حمراء تشبه قشرة البطيخ.

• العمر (Age): كبار السن ⬅️ نشك مباشرة بالأورام الخبيثة (Malignancy).
• الجنس (Sex): الذكور أكثر عرضة من الإناث للإصابة بالقرحة الهضمية، الأورام، والهيموفيليا (مرض وراثي مرتبط بالجنس).
• محل الإقامة والوظيفة (Residence / Occupation): المناطق الريفية والمزارعين ⬅️ تزيد احتمالية الإصابة بالبلهارسيا (Bilharziasis) المؤدية لتليف الكبد وارتفاع ضغط الوريد البابي.
• العادات (Habits):
  • التدخين: يزيد بشكل كبير من خطر القرحة الهضمية والأورام.
  • الكحول: يزيد من خطر حدوث تمزق Mallory-Weiss Tear وتليف الكبد.

1. مستوى الوعي (Level of Consciousness):
   • الدلالة: النزيف المعوي الحاد (Hematemesis) قد يحفز الدخول في غيبوبة كبدية (Hepatic Encephalopathy).
   • الآلية: نقص تروية الكبد المريض (بسبب النزيف وانخفاض الضغط) + هضم الدم المتراكم في الأمعاء بواسطة البكتيريا المعوية ⬅️ إنتاج كميات هائلة من الأمونيا (Ammonia) التي تعبر للدماغ.
   • التدبير الوقائي السريع: إعطاء ملينات (مثل اللاكتولوز لغسل الدم من الأمعاء) ومضادات حيوية وقائية.
2. بنية الجسم والوزن (Body Weight / Build):
   • الهزال الشديد (Cachexia / Wasted): يوجه الشك مباشرة نحو وجود ورم خبيث كامن (Malignancy).
3. الألوان الخاصة بالجلد والأغشية (Special Color):
   • اليرقان (Jaundice): يعكس اعتلال الكبد أو انسداد القنوات المرارية.
   • الشحوب (Pallor): يعكس درجة وشدة فقر الدم (Anemia) الناتج عن النزيف.
   • الزرقة (Cyanosis):
     • زرقة مركزية (Central): قد تعكس حالة صدمة حادة وهبوط في الدورة الدموية (Shock).
     • زرقة تنفسية: قد تدل على انتشار الورم الرئوي (من سرطان الكبد HCC)، أو ارتشاح بلوري ناتج عن نقص الألبومين الشديد، أو متلازمة كبدية رئوية (Hepatopulmonary syndrome).
4. الملامح الخاصة بالوجه (Special Facial Character):
   • يجب البحث عن ملامح مميزة مثل: تضخم الأطراف (Acromegaly)، الملامح الكوشينغية (Cushingoid)، جحوظ العينين الدرقي (Exophthalmos)، شلل العصب الوجهي، التوهج الوجني (Malar Flush)، أو المظهر الطفولي (Infantile look).
5. المشية (Gait):
   • المشية غير المتزنة أو المترنحة (Unstable / Drunken gait) تشير بقوة لـ Encephalopathy.

• النبض (Pulse):
  • تسارع ضربات القلب (Tachycardia): آلية تعويضية من الجسم لتعويض فقر الدم ونقص الحجم.
  • النبض الخيطي (Thready Pulse): نبض سريع جداً وضغيف للغاية ⬅️ علامة كلاسيكية على الصدمة (Shock).
  • تباطؤ ضربات القلب (Bradycardia): يحدث في حالتين رئيسيتين:
    1. اليرقان الانسدادي (Obstructive Jaundice): ترسيب أملاح الصفراء (Bile salts) في الجسم يؤدي لتأثير مثبط لعقدة القلب SA node (يصاحبها حكة شديدة، بول رغوي يشبه الصابون، وزلال في البول).
    2. الأدوية: استخدام مغلقات بيتا مثل الإندرال (Propranolol / Inderal) للوقاية من نزيف الدوالي.
• ضغط الدم (Blood Pressure): انخفاض الضغط (Hypotension) أو عدم القدرة على قياسه هي حالة طوارئ قصوى تعكس الصدمة النزفية.
• درجة الحرارة والحمى (Fever):
  • العدوى: مثل التهاب البريتون البكتيري التلقائي (SBP) - حيث يعد النزيف عامل خطورة رئيسي للإصابة به - أو التهاب القنوات المرارية الصاعد (Ascending Cholangitis).
  • الأورام: سرطان خلايا الكبد (HCC) يسبب حمى بسبب الحالة الأيضية المرتفعة للورم (Hyper-catabolic state) دون وجود عدوى فعلية.

• أوردة العنق (Neck Veins):
  • احتقان أوردة العنق (Congested Neck Veins) قد يظهر في حالات: الاستسقاء المتوتر الشديد (Tense Ascites)، أو فشل القلب الرئوي البلهارسي (Schistosomal Cor Pulmonale)، أو التليف الكبدي القلبي (Cardiac Cirrhosis).
• رائحة الفم (Odor):
  • النتن الكبدي (Fetor Hepaticus): رائحة فم مميزة تشبه رائحة الفئران، التفاح العفن، أو الكبد النيئ.
  • السبب: تصاعد غازات ميثيل ميركابتان (Methyl Mercaptans) وليس الأمونيا.
  • الأهمية الإكلينيكية: تساعد في التشخيص السريري الفوري للغيبوبة الكبدية عند سرير المريض.
• الوجه والفم (Face / Mouth):
  • فقدان وسادة الدهون الخدية (Loss of buccal pad of fat) يعكس الهزال الشديد والأورام.
  • علامات الجفاف (Dehydration): جفاف اللسان والفم، وغور العينين (Sunken eyes).
  • اللسان المصقول (Glazed Tongue / Atrophic Glossitis): لسان ناعم وخالٍ من الحليمات ذو لون أحمر أرجواني، وينتج عن نقص الحديد، فيتامين B12، أو حمض الفوليك، خاصة في حالات سوء الامتصاص (Malabsorption).
• الوحمات العنكبوتية (Spider Nevi / Angioma):
  • الشكل: شريان مركزي نابض تتفرع منه شعيرات دموية دقيقة تشبه أرجل العنكبوت.
  • الأماكن: العنق، أعلى الصدر، وأعلى الظهر.
  • الدلالة: تدهور وظائف الكبد وفشله في التخلص من هرمون الإستروجين (High Estrogen).
• فحص الغدد اللمفاوية في العنق (Cervical LNs):
  • الطريقة الإكلينيكية الصحيحة: الوقوف خلف المريض، مع ثني عنقه قليلاً لإرخاء العضلات، ثم فحص المجموعات التالية بشكل دائري:
    1. تحت الذقن (Submental).
    2. تحت الفك السفلي (Submandibular).
    3. أمام الأذن (Pre-auricular / Parotid).
    4. خلف الأذن (Post-auricular / Mastoid).
    5. القذالية خلف الرأس (Occipital).
    6. السلسلة الرأسية (على طول العضلة القصية الترقوية الحلمية).
    7. فوق الترقوة (Supraclavicular): وتحديداً عقدة فيرتشو على الجانب الأيسر (Virchow's Node) والتي تشير بقوة لانتشار أورام الجهاز الهضمي الخبيثة.

• الأطراف السفلية والعلوية (Extremities):
  • الجهاز العصبي: الرعاش الجناحي المرفرف (Flapping Tremors / Asterixis) في حالات الغيبوبة الكبدية.
  • الجلد: الحبرات (Petechiae)، الفرفرية (Purpura)، الكدمات (Ecchymosis)، وحمرة راحة اليد (Palmar Erythema / Liver Palms).
  • الأظافر: الأظافر البيضاء (White Nails / Muehrcke's lines) نتيجة نقص الألبومين الشديد، تعجر الأصابع (Clubbing) المصاحب لتشمع الكبد المراري الأولي، وتقعر الأظافر الملعقي (Koilonychia) المصاحب لأنيميا نقص الحديد.
  • العلامات العامة: تورم الساقين (Lower limb edema)، وضمور العضلات (Muscle wasting).
• الصدر والقلب (Chest & Heart):
  • التثدي لدى الرجال (Gynecomastia): ناتج عن فشل الكبد في تكسير الإستروجين، أو كأثر جانبي لبعض الأدوية مثل مدر البول سبيرونولاكتون (Spironolactone) الذي يسبب تثدياً مؤلماً.
  • القلب: علامات فقر الدم الشديد تؤدي لتسارع نبضات القلب، أصوات قلب قوية (Forceful heart sounds)، ولغط وظيفي (Hemic murmurs). كما يجب فحص علامات فشل القلب (مثل إيقاع الخبب Gallop rhythm) لاستبعاد التليف الكبدي القلبي.

1. مظهر البطن والخاصرتين (Contour & Flanks): هل البطن مسطحة، منتفخة (Distended)، وهل الخاصرتان ممتلئتان (Full flanks كما في الاستسقاء) أم فارغتان.
2. الزاوية تحت الضلعية (Subcostal Angle): هل هي واسعة (Wide) أم ضيقة (Narrow).
3. انفراق العضلتين المستقيمتين (Divarication of Recti): يطلب من المريض رفع رأسه لفحص وجود أي تباعد بين العضلات.
4. السرة (Umbilicus) - يجب فحص كافة تفاصيلها:
   • الموقع: هل هي في المنتصف تماماً أم مزاحة للأسفل (Shifted downwards) بسبب السوائل في حالات الاستسقاء.
   • الشكل: مقلوبة للداخل (Inverted)، بارزة للخارج (Everted)، أو مسطحة (Flat).
   • العلامات: وجود إفرازات، عقد ورامية، تصبغات، أو أوردة متسعة متشععة حول السرة (Caput Medusae).
   • الفتوق: فحص وجود فتق جني السرة (Para-umbilical hernia) وملاحظة زيادة الحجم مع السعال (Impulse on cough).
5. منطقة فوق العانة (Suprapubic Region): فحص توزيع الشعر (التوزيع الأنثوي الخفيف للشعر لدى الرجال يعكس اعتلال الكبد ونقص التستوستيرون).
6. العلامات الثلاث (The 3 Ps):
   • النبض (Pulsation): نبض في فم المعدة (قد يعكس تضخم البطين الأيمن للقلب أو نبض الشريان الأورطي).
   • الحركة الدودية (Peristalsis): هل هي مرئية بالعين (مؤشر على وجود انسداد معوي).
   • التنفس (Respiration): حركة البطن مع التنفس (تكون صدرية بطنية لدى الإناث وبطنية صدرية لدى الذكور).
7. الزاوية الكلوية (Renal Angle): تقع بين الضلع الأخير والعمود الفقري، ويلاحظ وجود أي بروز يعكس تضخم الكلية (Renomegaly) بسبب أورام، استسقاء الكلية، أو الكلى المتعددة الكيسات.
8. علامات أخرى: الندبات الجراحية (Scars)، علامات التمدد (Striae)، علامات الحك الجلدي (Scratch marks)، التصبغات، والفتوق الإربية (Inguinal hernia).

• الجس السطحي (Superficial Palpation): لفحص كافة أرباع البطن بلطف للكشف عن وجود أي ألم سطحي، تشنج عضلي دفاعي (Rigidity)، أو كتل واضحة.
• الجس العميق للكبد (Deep Palpation of Liver):
  • التقنية: توضع اليد مسطحة ويستخدم الطرف الكعبري للمسابة (Radial border of index finger) للإحساس بحافة الكبد. يتم الضغط لداخل البطن مع زفير المريض، وتثبيت اليد في مكانها لترتفع حافة الكبد وتصطدم بالإصبع مع شهيق المريض العميق.
  • نقطة البداية: يجب البدء دائماً من الحفرة الحرقفية اليمنى (Right Iliac Fossa) صعوداً، لتجنب إغفال تضخم الكبد الهائل (Massive hepatomegaly).
  • توصيف حافة الكبد المحسوسة:
    • السطح: ناعم (Smooth) أم عقيدي (Nodular كما في الأورام أو التليف العقدي الكبير).
    • الحافة: حادة (Sharp في حالات التليف) أم مستديرة (Rounded في الكبد الدهني أو الأورام).
    • القوام: متماسك (Firm في الالتهابات والتليف) أم صلب كالحجر (Hard في الأورام) أم ناعم طري (Soft في الكبد الدهني والاحتقان).
    • الألم: مؤلمة عند اللمس (Tender في حالات الاحتقان، الالتهاب الحاد، أو الأورام سريعة النمو).
• الجس العميق للطحال (Deep Palpation of Spleen):
  • التقنية: يبدأ الجس من الحفرة الحرقفية اليمنى (RIF) والتحرك قطرياً باتجاه المراق الأيسر (Left Hypochondrium) لأن الطحال المتضخم ينمو باتجاه الحفرة الحرقفية اليمنى.
  • خصائص الطحال المتميز عن الكلية: يحتوي على ثلم واضح (Notch)، يتحرك بشكل مباشر مع التنفس، لا يمكن إدخال الأصابع فوق حافته العلوية، ويعطي صوتاً أصم عند القرع عليه.
  • مقارنة الطحال بالكلية اليسرى: الكلية يمكن جسها باليدين معاً (Bimanually palpable)، قابلة للارتداد (Ballotable)، ويوجد فوقها شريط من رنين القولون عند القرع (Band of colonic resonance).
  • نصيحة ذهبية للامتحان (Exam Pearl): إذا لم تشعر بالطحال بالطريقة العادية، اطلب من المريض النوم على جنبه الأيمن (Right Lateral Position) لتقريب الطحال الصغير المتضخم حديثاً وجسه بسهولة.

قرع البطن (Percussion)

• قياس مدى تمدد الكبد (Liver Span):
  • الطريقة: يتم القرع القوي على طول الخط منتصف الترقوة (Mid-clavicular line) بدءاً من زاوية لويس بالصدر نزولاً لتحديد الحافة العلوية للكبد (تغير الصوت من رنين الرئة إلى الأصمية)، ثم القرع صعوداً لتحديد الحافة السفلية.
  • المدى الطبيعي: يتراوح بين 8 - 12 cm.
• تقييم الاستسقاء (Ascites Assessment):
  • 1. الأصمية المتنقلة (Shifting Dullness) - للاستسقاء المتوسط:
    • التقنية: يتم القرع من السرة (صوت رنان Resonant بسبب طفو الأمعاء) باتجاه الخاصرة حتى يتحول الصوت إلى أصم (Dull). يتم تثبيت الإصبع في هذا المكان، ويطلب من المريض الالتفاف للجانب الآخر.
    • وقت الانتظار: ننتظر 10 ثوانٍ كاملة للسماح للسوائل بالتحرك لأسفل وارتفاع الأمعاء لأعلى بفعل الجاذبية.
    • النتيجة: يتحول الصوت الأصم في الخاصرة إلى صوت رنان (Resonance).
  • 2. موجة الارتعاش السائل (Fluid Thrill) - للاستسقاء المتوتر الشديد:
    • التقنية: يضع المريض أو مساعد يده عمودياً في منتصف البطن (لمنع انتقال الاهتزازات عبر جدار الجلد والدهون)، ثم يقوم الفاحص بنقر إحدى الخاصرتين واستقبال الاهتزاز السائل باليد الأخرى على الخاصرة المقابلة.

تسمع البطن (Auscultation)

• أصوات الأمعاء (Bowel Sounds): تقييم حركة الأمعاء الطبيعية أو غيابها.
• الهمهمة الوريدية (Venous Hum): تسمع عند السرة في حالات ارتفاع ضغط الوريد البابي وتعرف بمتلازمة كروفيلهير-باومغارتن (Cruveilhier-Baumgarten syndrome).
• أصوات الاحتكاك (Rubs): أصوات احتكاك كبدية أو طحالِية تنتج عن التهاب محيط بالكبد (Peri-hepatitis) أو احتشاء الطحال (Splenic Infarction).