MED GUIDE
YOUR GUIDE TO EXCELLENCE
دليل مهارات الفحص الإكلينيكي للجهاز الهضمي (OSCE GIT Guide)
💡 مرحبًا بك في الدليل التفاعلي الشامل: تم تصميم هذه الصفحة لتبسيط وتلخيص مهارات الفحص الإكلينيكي والأسئلة الشائعة في لجان الـ OSCE الخاصة بالجهاز الهضمي (Gastroenterology). تم دمج الحالات العملية وقوائم التقييم لتوفير تجربة دراسية متكاملة.
📍 المحور الأول: فحص البطن بالنظر (Abdomen Inspection)
أولاً: محيط البطن (Contour)
- انتفاخ متماثل (Symmetrical Distension): يُلخص في قاعدة الـ
5Fs:Flatus(الغازات)Feces(الإمساك المزمن)Fetus(الحمل)Fluid(الاستسقاء Ascites)Fat(السمنة المفرطة)
- انتفاخ غير متماثل (Asymmetrical Distension): يشير إلى وجود فتق (
Hernia) أو تضخم في الأعضاء (Organomegaly). - البطن المسطحة (Flat Normal): الحالة الطبيعية.
- البطن الزورقية (Scaphoid): تظهر في حالات الهزال الشديد (
Cachexia) الناتجة عن: الأورام الخبيثة (Malignancy)، السل (TB)، أو الجفاف الشديد (Dehydration).
ثانيًا: الخاصرتان (Flanks)
- فارغة (Empty Flanks): الحالة الطبيعية.
- ممتلئة (Full Flanks): تشير إلى الاستسقاء (
Ascites) وليس السمنة (NOT OBESITY). - وجود تصبغات بالخاصرة: علامة جري تيرنر (
Grey Turner Sign) والتي تعني وجود نزيف خلف البيريتون (Retroperitoneal Bleeding).
⚠️ تنبيه إكلينيكي هام (Clinical Alert): قبل البدء بالفحص بالنظر، تأكد دائمًا من وقوفك على يمين المريض، ثم انتقل للوقوف عند قدمي المريض لملاحظة التماثل (
Symmetry) بدقة، مع التأكد من كشف المريض من خط الحلمتين إلى الركبتين (Exposed from Nipple to Knee).
1. الزاوية تحت الضلعية (Subcostal Angle):
- زاوية ضيقة متساوية (< 70° Narrow Equal Angles): تظهر في حالات الهزال (
Cachexia) أو الصدر الحمامي (Pigeon-shaped chest). - زاوية ضيقة غير متساوية (Unequal Angles): تظهر في ارتخاء أربطة الكبد أو الطحال (
Visceroptosis)، الصدر القمعي (Pectus Carinatum)، أو انخماص الرئة (Atelectasis). - زاوية واسعة متساوية (> 110° Wide Equal Angles):
- بسبب مشاكل بالبطن (الـ
5Fsالمذكورة سابقًا). - بسبب مشاكل بالصدر: السدة الرئوية المزمنة (
COPD)، أو انتفاخ الرئة الثنائي (Bilateral Emphysema).
- بسبب مشاكل بالبطن (الـ
- زاوية واسعة غير متساوية: انتفاخ الرئة أحادي الجانب (
Unilateral Emphysema).
2. تباعد العضلتين المستقيمتين (Divarication of the Recti):
- السبب الرئيسي: الاستسقاء (
Ascites) أو الحمل المتكرر. - الآلية (Mechanism): زيادة الضغط داخل البطن لفترة طويلة (
Chronic high intra-abdominal pressure) تؤدي إلى ضعف العضلات والنسيج الضام بينهما. - طريقة الفحص: اطلب من المريض محاولة الجلوس أو رفع رأسه وجذعه كأنه يمارس تمارين البطن لملاحظة بروز الفتق في المنتصف.
يتم فحص السرة من خلال القاعدة الذهبية: 2S, 2D, 2P + N
| العنصر | الوصف الإكلينيكي والدلالة المرضية |
|---|---|
| الموقع (Site) | طبيعيًا: في المنتصف تمامًا بين الـ Xiphisternum والـ Symphysis pubis.- يرتفع للأعلى في حالات: أورام الحوض، الحمل، أو أكياس المبيض. - ينزاح للأسفل في حالات: الاستسقاء ( Ascites) وتضخم الكبد (Hepatomegaly).- ينزاح جانبًا في حالات: الندبات الجراحية أو الأورام. |
| الشكل (Shape) | - غائرة (Inverted): طبيعي.- بارزة ( Everted): الاستسقاء أو تضخم الكبد والطحال.- شقية ( Slit-like): بسبب ندبة جراحية.- مشوهة ( Distorted): بسبب فتق. |
| الأوردة المتسعة (Dilated Veins) | رأس الميدوزا (Caput Medusa):- إذا كان اتجاه الامتلاء من الأعلى للأسفل = ارتفاع ضغط الوريد البابي ( Portal HTN).- إذا كان الامتلاء أسرع من الأسفل للأعلى = انسداد الوريد الأجوف السفلي ( IVC Obstruction). |
| الإفرازات (Discharge) | - صديد (Pus): خراج.- دم ( Blood): بطانة الرحم المهاجرة (Endometriosis).- بول/براز/عصارة مرارية: ناسور ( Fistula).- سائل مائي: انفجار جدار البطن ( Bursting Abdomen). |
| التصبغات (Pigmentation) | علامة كولين (Cullen Sign) وتعني نزيفًا داخل البيريتون (Intraperitoneal Bleeding)، وتظهر في: التهاب البنكرياس النزفي الحاد، الحمل خارج الرحم المنفجر، انفجار ورم الكبد (HCC)، انفجار الشريان الأورطي، أو انفجار الطحال. |
| الفتق (Paraumbilical Hernia) | يطلب من المريض السعال (الكح) لملاحظة زيادة الحجم (Expansile impulse on cough). |
| العقيدات (Nodules) | عقيدة الأخت ماري جوزيف (Sister Mary Joseph Nodule): تشير إلى ورم خبيث ثانوي منتشر من الجهاز الهضمي (Metastasis from GI Tumor). |
⚠️ نصيحة ذهبية للامتحان (Exam Pearl): لمعرفة اتجاه تدفق الدم في الأوردة المتسعة حول السرة، نستخدم طريقة الحلب (
Milking Test) لتحديد اتجاه الامتلاء الأسرع وتحديد السبب بدقة.
1. الحركة التنفسية (Respiratory Movements):
- عند الإناث: تنفس صدري بطني (
Thoracoabdominal) - يختفي في حالات التهاب الغشاء البلوري (Pleuritis). - عند الذكور: تنفس بطني صدري (
Abdominothoracic) - يختفي في حالات الاستسقاء (Ascites).
2. الحركة الدودية المرئية (Visible Peristalsis):
- طبيعيًا لا تُرى.
- تظهر بوضوح في حالات انسداد الأمعاء (
Intestinal Obstruction). - تنبيه هام: لا تظهر أبدًا في حالات شلل الأمعاء (
Paralytic Ileus) حيث تكون الحركة غائبة تمامًا.
3. النبض في فم المعدة (Epigastric Pulsations):
يطلب من المريض أخذ نفس عميق ثم زفره وكتمه لملاحظة النبض وتحديد مصدره بالجس:
| نبض كبدي (Hepatic) | نبض أورطي (Aortic) | نبض البطين الأيمن (RV) |
|---|---|---|
- ارتجاع وضيق الصمام ثلاثي الشرفات (Tricuspid Regurge & Stenosis)- ورم وعائي كبدي ( Hemangioma)- سرطان الكبد النشط وعائيًا ( Hypervascular HCC) |
- تمدد الشريان الأورطي (Aortic Aneurysm)- ارتجاع الصمام الأورطي ( Aortic Regurge)- الدورة الدموية عالية الديناميكية ( Hyperdynamic Circulation) |
- تضخم البطن الأيمن (RV Hypertrophy)- التهاب التامور العاصر ( Constrictive Pericarditis) |
يُحس بـ: راحة اليد (Thenar & Hypothenar) |
يُحس بـ: تحت اليد مباشرة بشكل عمودي | يُحس بـ: أطراف الأصابع (Tip of fingers) |
أولاً: وذمة جدار البطن السطحية (Superficial Edema):
يتم الكشف عنها عبر اختبار قرص الجلد (Skin Pinch Test)، أو مظهر قشرة البرتقالة (Peau d'orange)، أو علامات ضغط الملابس.
ثانيًا: علامات التمدد (Stria / Stretch Marks):
- البيضاء (Stria Alba): ناتجة عن سمنة سابقة أو جراحات قديمة أو حمل سابق.
- الحمراء/الأرجوانية (Stria Rubra): علامة مميزة لمتلازمة كوشينغ (
Cushing's Syndrome) أو جراحات حديثة. - السوداء (Linea Nigra): خط الحمل الطبيعي.
ثالثًا: الفرفرية والندبات (Purpura & Petechiae):
- تظهر في حالات فشل خلايا الكبد (
Liver Cell Failure) بسبب نقص تصنيع عوامل التجلط. - الفرق في الحجم: الـ
Petechiae(من 1 ملم إلى 0.5 سم)، بينما الـPurpura(من 0.5 سم إلى 1 سم).
رابعًا: الوحمة العنكبوتية (Spider Naevi):
- الموقع: تظهر دائمًا في منطقة تصريف الوريد الأجوف العلوي (غالباً فوق خط الحلمتين
Above Nipple Line). - الأسباب: تليف الكبد (
Liver Cirrhosis) أو زيادة نشاط الغدة الدرقية (Hyperthyroidism).
خامسًا: توزيع الشعر (Hair Distribution):
- عند الذكور: يكون توزيع شعر العانة على شكل معين (
Rhomboidal). - عند الإناث: يكون على شكل مثلث مقلوب (
Inverted Triangle). - المدلول المرضي: قلة الشعر عند الذكور وتغير توزيعه يشير إلى فشل خلايا الكبد (
Liver Cell Failure) حيث يعجز الكبد عن تكسير الإستروجين مما يرفع نسبته في الدم.
🧠 محطة التذكر السريع (Quick Recall):
مريض يعاني من الاستسقاء، ولديه علامات تصبغ زرقاء حول السرة والخاصرة مع نبض كبدي واضح وجينات الذكورة للشعر مفقودة. التشخيص المبدئي الأقرب هو تليف كبدي متقدم مع فشل خلايا الكبد
مريض يعاني من الاستسقاء، ولديه علامات تصبغ زرقاء حول السرة والخاصرة مع نبض كبدي واضح وجينات الذكورة للشعر مفقودة. التشخيص المبدئي الأقرب هو تليف كبدي متقدم مع فشل خلايا الكبد
Liver Cirrhosis with LCF.
❓ أسئلة هامة شائعة في لجان فحص البطن بالنظر
السؤال الأول: ما هي أسباب ظهور علامتي كولين وجري تيرنر (Cullen & Grey Turner Signs)؟
تشير علامة Cullen إلى نزيف داخل البيريتون، وتدير علامة Grey Turner إلى نزيف خلف البيريتون. وأسبابهما تشمل:
1. التهاب البنكرياس النزفي الحاد (
2. الحمل خارج الرحم المنفجر (
3. انفجار سرطان خلايا الكبد (
4. انفجار الشريان الأورطي (
5. انفجار الطحال (
1. التهاب البنكرياس النزفي الحاد (
Acute Hemorrhagic Pancreatitis)2. الحمل خارج الرحم المنفجر (
Ectopic Pregnancy)3. انفجار سرطان خلايا الكبد (
Ruptured HCC)4. انفجار الشريان الأورطي (
Ruptured Aneurysm)5. انفجار الطحال (
Ruptured Spleen)
السؤال الثاني: كيف تفرق إكلينيكياً بين تمدد الشريان الأورطي (Aortic Aneurysm) والورم الذي ينقل النبض (Transmitted Pulsation)؟
- تمدد الشريان الأورطي (Aneurysm): يكون النبض تمدديًا (
- الورم فوق الشريان (Tumor): يكون النبض منقولاً (
Expansile Pulsation)، أي أن أصابعك تتباعد عن بعضها عند وضع يديك على جانبي الكتلة.- الورم فوق الشريان (Tumor): يكون النبض منقولاً (
Transmitted Pulsation)، أي أن اليد ترتفع للأعلى فقط دون تباعد الأصابع جانبيًا.
📍 المحور الثاني: فحص الكبد بالجس والقرع (Liver Palpation & Percussion)
- قم بتحية المريض والتعريف بنفسك واستئذانه وكشف البطن بالكامل.
- قف على الجانب الأيمن للمريض دائمًا.
- الجس السطحي (Superficial Palpation): ابدأ بلطف من الحفرة الحرقفية اليمنى (
Right Iliac Fossa) مرورًا بالتسعة أقسام للبطن للتأكد من عدم وجود ألم (Tenderness) أو مقاومة عضلية (Guarding). - جس الفص الأيمن للكبد (Right Lobe Palpation):
- اطلب من المريض ثني ركبتيه لإرخاء عضلات البطن.
- ابدأ من الحفرة الحرقفية اليمنى (
Right Iliac Fossa). - اطلب من المريض أخذ نفس عميق وإخراجه.
- اضغط بيدك للداخل وللأعلى بالتزامن مع "شهيق" المريض، وتحرك تدريجيًا للأعلى حتى تشعر بحافة الكبد تصطدم بأصابعك، أو تصل للحافة الضلعية.
- قس المسافة بالسنتمتر تحت الحافة الضلعية في خط منتصف الترقوة (
Midclavicular Line).
- جس الفص الأيسر للكبد (Left Lobe Palpation): بنفس الطريقة ولكن ابدأ الحركة من منطقة فوق العانة (
Suprapubic Area) صعودًا باتجاه فم المعدة. - منعكس الكبد الوداجي (Hepatojugular Reflex): اضغط على الكبد لمدة 10-20 ثانية مع مراقبة الوريد الوداجي الأيمن بالرقبة. طبيعيًا يحدث احتقان بسيط مؤقت، أما إذا لم يمتلئ الوريد فقد يشير ذلك لانسداد الوريد الأجوف السفلي (
IVC Obstruction).
يستخدم لتحديد ما إذا كانت الآفة المسببة لتغير موقع الكبد تقع فوق الحجاب الحاجز أم تحته:
- ابدأ القرع (
Percussion) من خط منتصف الترقوة الأيمن نزولاً من المساحة الضلعية الثانية. - عندما تلاحظ تغير الصوت من رنان إلى أصم (
Dullness)، ضع علامة على هذا المكان (طبيعيًا يبدأ الصمم في المساحة الضلعية الخامسة). - اطلب من المريض أخذ نفس عميق وحبسه (
Deep breath and hold it)، ثم اأقرع نفس المنطقة مجددًا:- إذا ظل الصوت أصم (-ve Tidal Percussion): الآفة تقع فوق الحجاب الحاجز (
Supradiaphragmatic lesion) مثل انصباب الرئة. - إذا تحول الصوت إلى رنان (+ve Tidal Percussion): الآفة تقع تحت الحجاب الحاجز (
Infradiaphragmatic lesion) مثل تضخم الكبد (Hepatomegaly).
- إذا ظل الصوت أصم (-ve Tidal Percussion): الآفة تقع فوق الحجاب الحاجز (
سؤال هام للامتحان: ما هي أسباب تضخم الكبد المؤلم (Tender Hepatomegaly)؟
1. التهاب الكبد الفيروسي الحاد (
2. هبوط القلب الاحتقاني (
3. خراج الكبد (
4. تسرطن الكبد السريع (
5. حمى التيفويد والبروسيلوز (
Viral Hepatitis)2. هبوط القلب الاحتقاني (
Congestive Heart Failure)3. خراج الكبد (
Liver Abscess)4. تسرطن الكبد السريع (
HCC)5. حمى التيفويد والبروسيلوز (
Typhoid & Brucella)
📍 المحور الثالث: فحص الطحال بالجس (Spleen Palpation)
تقنية الجس (Technique):
- ينمو الطحال للأسفل وباتجاه المنتصف (بسبب وجود الرباط الطحالي القولوني
Phrenicocolic ligamentالذي يمنع نموه رأسيًا). - ابدأ الجس من الحفرة الحرقفية اليمنى (
Right Iliac Fossa) وصعودًا بشكل مائل نحو الحافة الضلعية اليسرى. - حاول تحسس الثلم الطحالي (
Splenic Notch) على الحافة الأمامية الإنسية للطحال وهو العلامة المميزة له.
صيغة التعليق في الامتحان (OSCE Comment):
"الطحال محسوس/غير محسوس، يمتد لمسافة (..) سم تحت الحافة الضلعية اليسرى، يتحرك مع التنفس، سطحه (ناعم/عقدي)، حافته (حادة/مستديرة)، الثلم الطحالي (محسوس/غير محسوس)، وهو (مؤلم/غير مؤلم) عند الجس."
| وجه المقارنة | تضخم الطحال (Splenomegaly) | تضخم الكلية اليسرى (Renal Enlargement) |
|---|---|---|
| الحافة العلوية | غير محسوسة (تختفي تحت القفص الصدري) | محسوسة في بعض الأحيان |
| الاختبار الثنائي (Ballottement) | غير قابل للمس الثنائي (Not Ballotable) |
قابل للمس والدفع الثنائي (Ballotable) |
| الثلم (Notch) | يوجد ثلم طحالي مميز على الحافة الإنسية | لا يوجد ثلم |
| منطقة تروب (Traube's Area) | أصم بالقرع (Dull) |
رنان بالقرع (Resonant) |
| الحركة مع التنفس | يتحرك بوضوح باتجاه الحفرة الحرقفية اليمنى | حركة محدودة جدًا للأسفل فقط |
📍 المحور الرابع: فحص الاستسقاء (Ascites Detection)
- الأصمية المتنقلة (Shifting Dullness): تستخدم للكشف عن الاستسقاء المتوسط (من 1500 إلى 5000 مل).
- ابدأ القرع من السرة باتجاه الخاصرة حتى تلاحظ تحول الصوت من رنان إلى أصم.
- ثبّت إصبعك على منطقة الصوت الأصم، واطلب من المريض الالتفاف للجانب المعاكس.
- انتظر 10 ثوانٍ لجاذبية السائل، ثم اأقرع مجددًا. إذا أصبح الصوت رنانًا، فالاختبار إيجابي (
+ve Shifting Dullness).
- الأصمية المتنقلة المعدلة (Modified Shifting Dullness): للاستسقاء الخفيف (500-1500 مل)، حيث يلتف المريض باتجاه الطبيب الفاحص.
- الهرير المنتقل (Transmitted Thrill): للاستسقاء الضخم (> 5 لتر). اطلب من مساعد أو المريض نفسه وضع حافة يده بقوة في منتصف البطن (لمنع انتقال الاهتزاز عبر جدار البطن الدهني)، ثم انقر على أحد الخواصر وتحسس الهرير بيدك الأخرى على الخاصرة المقابلة.
سؤال امتحان هام جداً: ما هو مقياس SAAG وكيف نستخدمه لتحديد سبب الاستسقاء؟
مقياس
- إذا كان SAAG > 1.1 جم/ديسيلتر: يشير إلى ارتفاع ضغط الوريد البابي (
- إذا كان SAAG < 1.1 جم/ديسيلتر: يشير لعدم وجود ارتفاع ضغط الوريد البابي، مثل الاستسقاء الناتج عن الأورام البيريتونية، الدرن الرئوي، المتلازمة الكلوية (
SAAG هو (Serum Ascites Albumin Gradient) ويحسب بطرح قيمة الألبومين في سائل الاستسقاء من قيمته في مصل الدم:- إذا كان SAAG > 1.1 جم/ديسيلتر: يشير إلى ارتفاع ضغط الوريد البابي (
Portal Hypertension) مثل تليف الكبد، هبوط القلب، أو متلازمة بود-كياري.- إذا كان SAAG < 1.1 جم/ديسيلتر: يشير لعدم وجود ارتفاع ضغط الوريد البابي، مثل الاستسقاء الناتج عن الأورام البيريتونية، الدرن الرئوي، المتلازمة الكلوية (
Nephrotic Syndrome)، أو التهاب البنكرياس.
📍 المحور الخامس: تاريخ حالات نزيف الجهاز الهضمي (GI Bleeding History)
عند أخذ التاريخ المرضي لحالة قيء دموي، يجب تغطية النقاط التالية بدقة:
- البيانات الشخصية (Personal Data):
- العمر: الشباب (قرحة هضمية)، كبار السن (أورام أو دوالي مريء).
- المهنة: مزارع (احتمالية الإصابة بالبلهارسيا
Bilharziasis). - العادات: التدخين (قرحة)، الكحول (تليف الكبد ودوالي المريء).
- تحليل شكوى القيء الدموي:
- الكمية واللون: أحمر فاتح (نزيف نشط حاد مثل انفجار الدوالي)، بني بلون القهوة (
Coffee groundنزيف بطيء تم هضمه بواسطة حمض المعدة). - تكرار القيء ومصاحبته لبقايا طعام (للتفريق بينه وبين نفث الدم الرئوي).
- الكمية واللون: أحمر فاتح (نزيف نشط حاد مثل انفجار الدوالي)، بني بلون القهوة (
- تحديد شدة النزيف (Severity Markers): وجود دوخة عند الوقوف (
Syncope)، الحاجة لنقل دم، الدخول للعناية المركزة، أو ظهور علامات الصدمة (معدل نبض القلب أعلى من ضغط الدم الانقباضيShock Index > 1).
| وجه المقارنة | القيء الدموي (Hematemesis) | نفث الدم الرئوي (Hemoptysis) |
|---|---|---|
| اللون | أحمر داكن أو بلون القهوة (Dark Brown) |
أحمر فاتح رغوي (Bright Red Frothy) |
| المحتوى | مختلط ببقايا الطعام وعصارة المعدة الحمضية | مختلط بالبلغم والقشع القلوي (Sputum) |
| الأعراض المصاحبة | غثيان، قيء، ألم بالبطن، يليه براز أسود (Melena) |
سعال، ألم بالصدر، ضيق تنفس |
يستخدم منظار المعدة لتصنيف قرح المعدة وتحديد خطورة إعادة النزيف:
Forrest Ia: نزيف شرياني قاذف (نشط) - خطورة عالية جدًا.Forrest Ib: نزيف نازف ببطء (نشط).Forrest IIa: وجود وعاء دموي مرئي غير نزفي - يتطلب تدخلاً لمنع النزيف.Forrest IIb: وجود جلطة ملتصقة على القرحة.Forrest III: قرحة نظيفة ذات قاعدة بيضاء - خطورة منخفضة لإعادة النزيف.
⚠️ تحذير هام للامتحان: لا تستخدم أبدًا الكي الكهربائي (
Electrical cauterization) أثناء منظار القولون في وجود غازات قابلة للاشتعال لتفادي حدوث انفجار في القولون!
📍 المحور السادس: تاريخ حالات الإسهال ومرض الأمعاء الالتهابي (Diarrhea & IBD)
| وجه المقارنة | الإسهال الأسموزي (Osmotic Diarrhea) | الإسهال الإفرازي (Secretory Diarrhea) |
|---|---|---|
| الأسباب الشائعة | عدم تحمل اللاكتوز، تناول المسهلات الأسموزية | السموم البكتيرية (الكوليرا)، متلازمة زولينجر إيليسون |
| تأثير الصيام (Fasting) | يتحسن بوضوح عند التوقف عن الأكل | لا يتحسن ويستمر الإسهال حتى مع الصيام |
| الفجوة الأسموزية بالبراز | مرتفعة (> 125 mOsm/kg) | منخفضة (< 50 mOsm/kg) |
| أيونات الصوديوم بالبراز | منخفضة | مرتفعة جدًا |
| الصفة المرضية | داء كرون (Crohn's Disease) | التهاب القولون التقرحي (Ulcerative Colitis) |
|---|---|---|
| الموقع في الجهاز الهضمي | يصيب أي جزء من الفم إلى الشرج (All GIT) |
يقتصر على القولون والمستقيم فقط (Colon & Rectum) |
| نمط الإصابة بالمنظار | إصابات متقطعة (Skip lesions)، مظهر رصيف المشاة (Cobblestone) |
إصابة مستمرة ممتدة من الشرج صعودًا (Continuous) |
| العمق النسيجي للالتهاب | كامل جدار الأمعاء (Transmural) |
المخاطية وتحت المخاطية فقط (Mucosa & Submucosa) |
| المضاعفات الشهيرة | النواصير (Fistulas) والتضيقات (Strictures) |
تضخم القولون السمي (Toxic Megacolon)، ونزيف حاد |
| الأجسام المضادة المميزة | ASCA إيجابي |
p-ANCA إيجابي |
- الجلد:
- الحمامى العقدة (
Erythema Nodosum): عقد حمراء مؤلمة على الساقين (أكثر مع داء كرون). - الغرغرينا الجلدية التقرحية (
Pyoderma Gangrenosum): تقرحات جلدية شديدة (أكثر مع القولون التقرحي).
- الحمامى العقدة (
- العين: التهاب القزحية (
Uveitis) أو التهاب الصلبة (Scleritis). - المفاصل: التهاب المفاصل المحوري (
Sacroiliitis) أو التهاب المفاصل الطرفية. - الكبد والقنوات المرارية: التهاب القنوات الصفراوية المصلب الابتدائي (
PSC) المرتبط بشدة بالقولون التقرحي.
📍 المحور السابع: الحالات الإكلينيكية النموذجية (OSCE Cases)
الحالة الأولى: مريض يعاني من آلام متكررة بالبطن وإسهال مستمر حتى أثناء الصيام، مع فقدان في الوزن، وحمى خفيفة. الألم يتركز في الحفرة الحرقفية اليمنى. ما هو التشخيص الأقرب وما الفحوصات المطلوبة؟
- التشخيص الأقرب: داء كرون (
- الفحوصات المطلوبة للتشخيص:
1. تحليل الكالبروتكتين في البراز (
2. منظار القولون مع فحص الأمعاء الدقيقة الطرفية وأخذ عينات نسيجية (
3. أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي على الأمعاء (
4. فحص الدم: صورة دم كاملة (للبحث عن فقر الدم وارتفاع الصفائح والبيضاء)، ومؤشرات الالتهاب (
Crohn's Disease) نشط، حيث يتطابق الألم في الحفرة الحرقفية اليمنى مع إصابة الأمعاء الدقيقة الطرفية (Terminal Ileum)، والإسهال المستمر أثناء الصيام يشير لطبيعة التهابية.- الفحوصات المطلوبة للتشخيص:
1. تحليل الكالبروتكتين في البراز (
Fecal Calprotectin): لتقييم وجود التهاب نشط بالأمعاء.2. منظار القولون مع فحص الأمعاء الدقيقة الطرفية وأخذ عينات نسيجية (
Biopsy) للبحث عن الورم الحبيبي غير المتجبن (Non-caseating Granuloma).3. أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي على الأمعاء (
CTE / MRE) لتقييم وجود نواصير أو تضيقات.4. فحص الدم: صورة دم كاملة (للبحث عن فقر الدم وارتفاع الصفائح والبيضاء)، ومؤشرات الالتهاب (
CRP & ESR).
الحالة الثانية: مريض يعاني من قيء دموي غزير مفاجئ (أحمر فاتح) مع تاريخ مرضي للإصابة بالبلهارسيا وتليف الكبد. عند الفحص تبين وجود استسقاء وتضخم بالطحال. ما هو التدخل العاجل المطلوب؟
- التشخيص: نزيف حاد من دوالي المريء (
- خطة الإنعاش والتدخل العاجل:
1. الإنعاش الأولي (Resuscitation): تأمين مجرى الهواء (قد يتطلب أنابيب تنفس لتفادي الاختناق بالدم)، وتركيب قسطرتين وريديتين واسعتين لتعويض السوائل الوريدية ونقل الدم للحفاظ على الهيموجلوبين حول 7-8 جم/ديسيلتر.
2. العلاج الدوائي: إعطاء أدوية قابضة للأوعية الحشوية مثل تيرليبريسين (
3. التدخل بالمنظار: عمل ربط لدوالي المريء بالمنظار (
4. في حال فشل المنظار: استخدام بالون ضاغط مؤقت مثل أنبوبة سنجستاكين (
Variceal Bleeding) نتيجة ارتفاع ضغط الوريد البابي.- خطة الإنعاش والتدخل العاجل:
1. الإنعاش الأولي (Resuscitation): تأمين مجرى الهواء (قد يتطلب أنابيب تنفس لتفادي الاختناق بالدم)، وتركيب قسطرتين وريديتين واسعتين لتعويض السوائل الوريدية ونقل الدم للحفاظ على الهيموجلوبين حول 7-8 جم/ديسيلتر.
2. العلاج الدوائي: إعطاء أدوية قابضة للأوعية الحشوية مثل تيرليبريسين (
Terlipressin) أو أوكتريوتيد (Octreotide)، ومضادات حيوية وقائية لحماية المريض من الالتهاب البيريتوني التلقائي.3. التدخل بالمنظار: عمل ربط لدوالي المريء بالمنظار (
Endoscopic Variceal Ligation - EVL) بأسرع وقت ممكن.4. في حال فشل المنظار: استخدام بالون ضاغط مؤقت مثل أنبوبة سنجستاكين (
Sengstaken-Blakemore tube) كحل مؤقت لحين إجراء قسطرة الـ TIPS.
📋 المحور الثامن: قوائم التقييم الإكلينيكي للـ OSCE (Checklists)
| الخطوة المهارية المطلوبة في الامتحان | الدرجة |
|---|---|
| الترحيب بالمريض، التعريف بالنفس، شرح الإجراء واستئذانه، وكشف البطن بالكامل بشكل لائق مع ثني الركبتين. | 1.0 |
البدء بالجس من الحفرة الحرقفية اليمنى (Right Iliac Fossa) صعودًا في خط منتصف الترقوة. |
1.0 |
| تثبيت اليد والضغط للداخل وللأعلى بالتزامن مع شهيق المريض العميق ومتابعة ذلك تدريجيًا. | 1.5 |
| التعليق الكامل على خصائص الكبد المحسوس (الحجم بالسم تحت الضلع، السطح، القوام، الحافة، وجود نبض، الألم). | 4.5 |
فحص منعكس الكبد الوداجي (Hepatojugular Reflux) بشكل صحيح. |
1.0 |
| تغطية المريض وشكره، والإجابة على الأسئلة النظرية المطروحة من الممتحن. | 1.0 |
| الخطوة المهارية المطلوبة في الامتحان | الدرجة |
|---|---|
| التحية والشرح وكشف البطن ووضع المريض مستلقيًا على ظهره مع ثني الركبتين قليلاً. | 1.5 |
| البدء بالقرع من منطقة السرة (تكون رنانة عادة) والتحرك أفقيًا باتجاه أحد الخواصر حتى سماع صوت أصم. | 2.5 |
| تثبيت الإصبع على مكان الصوت الأصم، والطلب من المريض الالتفاف للجانب المقابل دون رفع الإصبع الفاحص. | 2.5 |
| الانتظار لمدة 10 ثوانٍ للسماح للسائل بالتحرك بالجاذبية، ثم القرع مرة أخرى وملاحظة تحول الصوت لرنان. | 2.5 |
| إعادة المريض لوضعه المريح، وتغطيته وشكره وتسجيل النتيجة بدقة للجنة. | 1.0 |
| المحاور الأساسية لجمع المعلومات في اللجنة | الدرجة |
|---|---|
| التعريف بالنفس وكسب ثقة المريض وتحليل البداية والمدة والمسار للإسهال (لتحديد هل هو حاد أم مزمن). | 2.0 |
تحليل طبيعة البراز (مائي، مدمم، مخاطي، دهني يطفو ويصعب تصريفه Steatorrhea). |
2.0 |
| السؤال عن الأعراض العضوية المنبهة (وجود إسهال ليلي يوقظ المريض من النوم، فقدان وزن غير مبرر، حمى). | 2.0 |
| الاستقصاء عن العوامل المحفزة (الأدوية كالمضادات الحيوية والمسهلات، أطعمة معينة كالقمح والحليب، السفر الحديث). | 2.0 |
| السؤال عن المضاعفات (علامات الجفاف، الدوخة عند الوقوف) والتاريخ المرضي للأمراض المزمنة وجراحات الجهاز الهضمي السابقة. | 2.0 |