ملخص التهاب المفاصل التفاعلي والإنتاني (Reactive & Septic Arthritis)

يتم تصنيف التهابات المفاصل في هذا الفصل إلى نوعين رئيسيين:

• Reactive Arthritis (ReA): التهاب مفصلي يحدث بعد عدوى سابقة، ولكن لا يمكن استزراع الكائنات المسببة (Pathogens) من داخل المفصل المصاب. يُصنف ضمن مجموعة اعتلالات المفاصل الفخارية Spondyloarthritis (SpA).
• Septic Arthritis: التهاب مفصلي حاد وخطير ومُدمر، ناتج عن غزو بكتيري أو فطري أو ميكوباكتيري مباشر للمفصل.

المستجدات التاريخية للتعريف (1999):

تم تحديد قائمة دقيقة للبكتيريا المسببة للتهاب المفاصل التفاعلي (معوية وبولية تناسلية):

• Chlamydia trachomatis و Chlamydia pneumoniae
• Yersinia (مثل Y. enterocolitica و Y. pseudotuberculosis)
• Salmonella
• Shigella (خاصة S. flexneri, dysenteriae, sonnei)
• Campylobacter (خاصة C. jejuni)
• Escherichia coli و Clostridium difficile

الوبائيات (Epidemiology):

• مرض نادر نسبياً، يصيب الشباب (رجالاً ونساءً).
• المعدل التقديري: 30 إلى 40 لكل 100,000 بالغ.
• تعتبر عدوى الكلاميديا Chlamydia الأكثر توطناً وانتشاراً.

الميزات السريرية الأساسية لـ ReA:

1. فترةكمون (Interval): تتراوح من عدة أيام إلى أسابيع بين العدوى الأولية وظهور التهاب المفاصل.
2. نمط المفصل (Pattern): التهاب مفصلي أحادي أو قليدي المفاصل Mono- or Oligoarticular، وغالباً يصيب الأطراف السفلى Lower Extremities.
3. المدة الزمنية: إذا استمر التهاب المفاصل لأكثر من 6 أشهر، يُعتبر مزمناً Chronic Reactive Arthritis.

المظاهر السريرية العضلية الهيكلية (Musculoskeletal):

• Arthritis: التهاب مفاصل حاد غير متماثل Asymmetric oligoarthritis، يصيب الأطراف السفلى والعليا والمفاصل الصغيرة، وقد يمتد للمفاصل المحورية Axial arthritis & Sacroiliac joints.
• Enthesitis: التهاب في موقع إدخال الأربطة، الأوتار، محفظة المفصل، أو اللفافة في العظم (مثل التهاب الوتر الأخمصي Plantar fasciitis).
• Dactylitis: تورم وانتفاخ الإصبع كاملاً (شكل النقانق Sausage digit).

المظاهر خارج المفصل (Extra-articular Manifestations):

• العين (Ocular): التهاب الملتحمة Conjunctivitis، وقد يحدث التهاب القزحية الأمامي Anterior uveitis، التهاب الصلبة العلوية Episcleritis، وقرح القرنية.
• الجهاز البولي التناسلي (Genitourinary): عسر التبول Dysuria، ألم الحوض، التهاب الإحليل Urethritis، التهاب عنق الرحم، البروستاتا، إلخ.
• الفم (Oral): تقرحات مخاطية غير مؤلمة غالباً.
• أعراض عامة (Constitutional): حمى، إعياء، صداع، فقدان وزن (أثناء المرحلة الحادة).
• الجلد والأظافر (Skin & Nails):
  • Keratoderma blennorrhagica: آفات جلدية فرط التقرن على باطن القدمين والأكف.
  • Erythema nodosum: حمامي عقدية.
  • Circinate balanitis: آفات تناسلية حلقة الشكل.
  • تغيرات الأظافر المشابهة للصدفية، ولكن التنقيب (Pitting) الذي يحدث في الصدفية غالباً غير موجود في التهاب المفاصل التفاعلي.
• القلب (Cardiac - نادر): التهاب التامور Pericarditis في المرحلة الحادة، وأمراض الصمامات مثل قصور الأبهر Aortic insufficiency مع المزمنة.

الفحوصات المخبرية (Laboratory):

• أدلة العدوى السابقة: مزارع البراز، البول، ومسحة المهبل للكشف عن (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Chlamydia).
• مؤشرات الالتهاب الحاد: ارتفاع معدل ترسب الدم ESR والبروتين التفاعلي C CRP.
• صورة الدم الكاملة (CBC): قد تظهر كريات الدم البيضاء مرتفعة مع زيادة الحبيبيات Leukocytosis with granulocytes.
• الجين الوراثي: اختبار إيجابي لـ HLA-B27 (مرتبط بسوء الإنذار).
• العوامل المناعية: العامل الروماتويدي RF والأجسام المضادة للسيترولين Anti-CCP تكون سلبية عادةً.
• بزل المفصل (Arthrocentesis): السائل الزلالي التهابي غير نوعي، تعداد خلايا الدم البيضاء غالباً بين 2,000 to 64,000 /mm³ والغالبية تكون خلايا متعادلة Neutrophils.

التصوير الشعاعي (Imaging):

• الأشعة السينية البسيطة Plain Radiographs: ليس لها علامات نوعية مبكرة، وتُستخدم أساساً لاستبعاد الأسباب الأخرى (مثل الكسور الإجهادية).
• التصوير بالموجات فوق الصوتية Ultrasonography، مسح العظام النووي Scintigraphy، أو الرنين المغناطيسي MRI: مفيدة في الكشف عن التهاب المفاصل المزمن، التهاب الارتكاز Enthesitis، أو التهاب المفصل الحرقفي العجزي Sacroiliitis.

يعتمد علاج التهاب المفاصل التفاعلي على استراتيجية متعددة المحاور:

1. علاج العدوى: استخدام المضادات الحيوية المناسبة للقضاء على العدوى البكتيرية المسببة.
2. علاج التهاب المفاصل (Anti-inflammatory & Immunosuppressive):
   • الخط الأول: مضادات الالتهاب اللاستيرويدية NSAIDs (العلاج الرئيسي).
   • الكورتيزون: حقن الستيرويد داخل المفصل (مثل Triamcinolone acetonide بقيمة 40 ملغ للمفصل الكبير كالكوع والركبة، وجرعات أقل للصغيرة) أو عن طريق الفم للمرضى الذين لا يستجيبون للـ NSAIDs. مفيد أيضاً لالتهاب اللفافة الأخمصية.
   • الأدوية المعدلة لسير المرض التقليدية (Nonbiologic DMARDs): تُستخدم إذا لم يستجب المريض لنوعين مختلفين من الـ NSAIDs لمدة 4 أسابيع، واحتج لأكثر من 7.5 ملغ بريدنيزون لفترة 3-6 أشهر، أو للحالات المعاندة (التي تزيد عن 6 أشهر).
     • Sulfasalazine (SSZ): يُفضل على الميثوتريكسات بسبب فعاليته المثبتة في اعتلالات المفاصل المحيطية. يبدأ بـ 500 مغ ويُصعّد تدريجياً حتى 1000 مغ مرتين يومياً (الحد الأقصى 3000 مغ/يوم).
     • Methotrexate (MTX): بديل في حال التحسس أو عدم تحمل السلفاسالازين.
   • الأدوية البيولوجية: مثبطات عامل نخر الورم TNF inhibitors في الحالات المعاندة لـ DMARDs التقليدية.
3. مظاهر العين: تحويل المريض لطبيب العيون لفحص المصباح الشقي Slit-lamp examination بحثاً عن التهاب القزحية Uveitis ووصف الستيرويدات الموضعية.
4. مظاهر الجلد والأغشية المخاطية:
   • الستيرويدات الموضعية والساليسيلات للآفات الخفيفة إلى المتوسطة (مثل keratoderma blennorrhagica).
   • فيتامين د الموضعي Calcipotriol/Calcipotriene للحالات الخفيفة، والريتينويد للحالات الشديدة، أو استخدام الـ DMARDs الجهازية في الحالات المعاندة الشديدة.