الملخص الشامل: تصلب الجلد الجهازي (Progressive Systemic Sclerosis)

• التعريف: مرض التهابي مزمن مناعي ذاتي (Chronic inflammatory autoimmune disease) يؤثر بشكل أساسي على الجلد والجهاز الأوعية الدموية (Vascular system)، مع أو بدون إصابة أجهزة أخرى (الصدر، القلب، الكلى، الجهاز الهضمي، الجهاز العصبي المركزي، والأعصاب الطرفية).
• نسبة الإصابة حسب الجنس: النساء أكثر عرضة بكثير من الرجال بنسبة 4:1 (Female : male ratio = 4:1).
• العمر الأكثر إصابة: العقد الرابع والخامس من العمر (4th & 5th decades).
• شكل الإصابة: بداية تدريجية (Insidious onset) مع انتشار عالمي.

• التهابات (Infections): مثل فيروس CMV وبكتيريا Borrelia burgdorferi.
• عوامل غير معدية (Non-infectious):
  • السيليكا (Silica)، الفحم (Coal)، الذهب (Gold).
  • آلات الاهتزاز (Vibration machines).
  • المذيبات الصناعية مثل: trichloroethane، عمال الدهانات (Paint workers)، وكلوريد الفينيل (Vinyl chloride) المستخدم في تصنيع الكابلات.
• متلازمات السموم الدوائية والغذائية الشهيرة:
  • زيت اللفت الملوث (Toxic oil syndrome) في إسبانيا: يسبب آلام عضلية حادة، حمى، اعتلال عصبي، مرض جلدي شبيه بـ SSc، وارتفاع ضغط الشريان الرئوي (PHTN).
  • متلازمة التهاب اللفافة باليوزينيات (Eosinophilic myalgia syndrome - EMS) بسبب مكملات L-tryptophan: تسبب التهاب لفافة، تصلب إدمالي للجلد، اعتلال عضلي وعصبي، ولكن بدون ظاهرة رينو (No RP) وبدون أجسام مضادة خاصة بـ SSc.
• أدوية مرتبطة بالمرض: Bleomycin، الكوكايين، الإرغوت (Ergot)، الزرنيخ (Arsenic)، حاصرات بيتا غير الانتقعية (Nonselective beta blockers)، والـ Tryptans.

يتداخل الاستعداد الوراثي (مثل جينات HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DR52) مع العوامل البيئية لتحفيز مسارات رئيسية:

1. تنشيط الخلايا المناعية والفيبروبلاست: خلايا T، B، الخلايا البلعمية (Macrophages)، الخلايا البدينة (Mast cells)، والخلايا الليفية (Fibroblasts) التي تفرز السيتوكينات الالتهابية (مثل IL-4, IL-6, TGF-β, PGF & CTGF) وتزيد من إنتاج الكولاجين أنماط I, III, V, VII والبروتيوجليكان والفايبرونكتين.
2. الاستماتة (Apoptosis): مع إطلاق الجذور الحرة (Free radicals).
3. التصاق الخلايا: التعبير عن جزيئات الالتصاق (Expression of adhesion molecules).
4. الخلل الوعائي: ارتفاع عامل نمو بطانة الأوعية VEGF والأجسام المضادة المناهضة لخلايا البطانة (Anti-endothelial cells Ab) مما يؤدي إلى التندب والخلل الوعائي (Scarring & vascular dysfunction).

المظاهر الدستورية العامة: إجهاد شديد، تيبس المفاصل، فقدان القوة، الأرق، تغير لون الجلد (نمط صقيع الملح والفلفل - Salt and pepper pigmentation)، وآلام مصدرها المفاصل، الجلد، ونقص التروية.

إصابة الجلد (Skin Involvement):

• المراحل المبكرة: حكة ووذمة (Pruritic & edema)، تبقعات جلدية (فرط ونقص تصبغ).
• فقدان شعر الأطراف والغدد العرقية.
• تصلب الأصابع (Sclerodactyly) وتقرحات رقمية (Digital ulcers: pitting ulcers at fingertips).
• توسع الشعيرات الدموية (Telangiectasia) والتقرحات الكلسية الجلدية (Calcinosis cutis).
• انكماش السلاميات الطرفية (Resorption of terminal phalanx) وشد الجلد وتثبيته على الأنسجة العميقة (Tethering & loss of pliability).

• الجهاز الوعائي & ظاهرة رينو (RP): استجابة وعائية مبالغ فيها للبرد أو التوتر العاطفي تتدرج في الألوان:
  1. Pallor (شحوب) بسبب تشنج شرايين الأصابع.
  2. Cyanosis (زرقة) بسبب تراكم الهيموجلوبين منخفض الأكسجين.
  3. Redness (احمراد) بسبب توسع الأوعية عند إعادة التدفئة.
• الشريان الرئوي: ارتفاع ضغط الشريان الرئوي (Pulmonary Hypertension) وهو السبب الأول للوفاة (1st cause of death).
• الشرايين الكلوية: أزمة ارتفاع ضغط الكلى (Renal Hypertensive Crisis) وهي السبب الثاني للوفاة (2nd cause of death).
• القلب: إصابة جميع طبقات القلب والأوعية التاجية (تشنجات متكررة، تليف عضلة القلب، التهاب العضلة، واضطرابات النظم القلبي).

تُعد أزمة الكلى التصلبية الجلدية من أخطر الحالات الطارئة وتتميز بـ:

• بداية حادة لفشل كلوي قليل البول (Oliguric renal failure).
• تحليل البول يكشف عن بروتينuria غزيرة مع خلايا قليلة أو قوالب.
• ارتفاع حاد في ضغط الدم الخبيث (Malignant HTN) – ملاحظة: بعض المرضى يبقون بضغط طبيعي وهو ما يحمل إنذاراً أسوأ!
• فقر دم انحلالي اعتلال أوعية دقيقة، نقص صائح الدم، وجود الخلايا المنفوشة (Schistocytes)، واختلاجات عصبية وفشل البطين الأيسر.

• الجهاز الهضمي (GIT): نقص حركية المريء، ارتداد مريئي معدي (GERD) قد يقود لـ Barret esophagus وسرطان المريء؛ تمدد المعدة وبطء الحركة، فرط نمو البكتيريا بالأمعاء الدقيقة (استهلاك فيتامين B12 والفوليك أسيد وفقدان امتصاص)، وتليف المصرة الشرجية المؤدي لسلس البراز.
• الرئتين (Pulmonary): تليف الأسناخ (Fibrosing alveolitis)، تليف خلالي رئوي قاعدي (Basal interstitial lung fibrosis)، وقلب رئوي (Cor pulmonale).
• الجهاز العضلي الهيكلي (Musculoskeletal): تعب، آلام مفاصل وعضلات، تورم اليدين، انكماش الأصابع والمفاصل الكبيرة (بسبب التليف حول الأوتار القابضة)، والاحتكاك الوثري المحسوس والمسموع (Tendon friction rub) والذي يعتبر علامة إنذار سيء تدل على عدوانية المرض وإصابة الأعضاء الداخلية.
• الجهاز العصبي والتناسلي: اعتلال الأعصاب القحفية (العصب الخامس غالباً)، اعتلال الأعصاب الطرفية، ضعف الانتصاب لدى الذكور (مع الحفاظ على الخصوبة)، وعسر الجماع لدى الإناث بسبب جفاف المهبل. السرطانات الأكثر شيوعاً هي سرطان الرئة وسرطان الخلايا الحرشفية للجلد.

• مؤشرات التهابية: ارتفاع ESR & CRP.
• صورة الدم (CBC): فقر دم (بسبب نقص الحديد، انحلالي مناعي، أو نقص B12 والفولات)، ونقص الصفيحات.
• أنزيمات وأنقاض الأعضاء: ارتفاع CPK عند إصابة العضلات، وارتفاع Urea & Creatinine عند إصابة الكلى.
• الملف المناعي والأجسام المضادة (Serology):
  • Anti-centromere antibodies 👈 ترتبط بالنمط المحدود (Limited SSc).
  • Anti-Scl-70 (Anti-topoisomerase I) 👈 ترتبط بالنمط المنتشر (Diffuse Scleroderma).
  • ANA 👈 إيجابي في الأنماط المنتشرة.
  • Anti-PM/Scl 👈 تداخل مع التهاب العضلات (Overlap with polymyositis).
  • Anti-dsDNA & Hypocomplementemia 👈 عند التداخل مع الذئبة (SLE).
  • RF 👈 عند التداخل مع التهاب المفاصل الروماتويدي (RA).

يعد فحصاً أساسياً وغير جراحي لرؤية التغيرات الدقيقة في الأوعية وتشمل:

• فقدان الشعيرات الدموية (Loss of capillaries).
• توسع وتعرج الشعيرات (Dilatation and tortuosity) في جميع أجزاء العروة الشعرية (الشريانية، الذروية، والوريدية).
• مناطق خالية تماماً من الأوعية (Avascular areas).

يُستخدم مقياس modified Rodnan's skin score (mRss) لتقييم وقياس شدة وتصلب الجلد سريرياً:

• يتم تقييم سماكة الجلد عن طريق الجس (Palpation) على مقياس من 0 (طبيعي) إلى 3 (تصلب جلدي شديد).
• يتم فحص 17 منطقة في الجسم.
• مجموع النطاق المحتمل هو 0 إلى 51. كلما زادت النتيجة، دلّ ذلك على زيادة امتداد وشدة التصلب الجلدي.

مثبطات المناعة (Immunosuppressive Agents):

• Cyclophosphamide (مع تبادل البلازما أو الستيرويدات).
• الستيرويدات (Glucocorticoids): مقصورة على حالات محددة مثل التهاب العضلات، التهاب الأسناخ الليفي النشط، التهاب المصاليات، المرحلة الوذمية المبكرة، أو التهاب المفاصل المعاند.
• Cyclosporine, Methotrexate (MTX), Mycophenolate mofetil (MMF)، وزراعة الخلايا الجذعية الذاتية (Autologous stem cell transplantation).

العوامل المضادة للتليف والأدوية الحديثة (Antifibrotic & Biologics):

• D-penicillamine, Relaxin, Prostacyclin analogues (Alprostadil).
• مثبطات كيناز التيروزين مثل Imatinib، استنزاف خلايا B مثل Rituximab، وIVIG.
• مثبطات مستقبلات IL-6 مثل Tocilizumab وAbatacept.

• الجلد (Cutaneous): مضادات الهيستامين للحكة، كريمات مرطبة، كابسيسين، علاج التوسع الشعري بالليزر، ومينوسيكلين أو ميثوتريكسات للتقرحات الكلسية (الاستئصال الجراحي لا يُفضل بسبب سوء التئام الجلد).
• ظاهرة رينو والتقرحات (RP & Ulcers): حاصرات قنوات الكالسيوم، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARBs، مثبطات الفوسفوديسترايس، لصقات النتروجليسرين، وقطع الوديات الرقمية. وللتقرحات الرقمية: Bosentan وAtorvastatin.
• الجهاز الهضمي والكلى: مثبطات مضخة البروتون (PPIs) ومنشطات الحركة لـ GIT؛ وأما أزمة الكلى (SRC) فتعالج فوراً بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE inhibitors ومخفضات الضغط والديلزة عند اللزوم.
• ارتفاع الضغط الرئوي والتليف الرئوي: أدوية توسع الأوعية الرئوية (Prostacyclin analogues, Endothelin receptor blockers, PDE5 inhibitors)، ومثبطات المناعة للتليف الرئوي مع زراعة الرئة في المراحل المتقدمة.