الملخص الشامل: التهاب المفاصل الفقاري السلبي السيرولوجي (Seronegative Spondyloarthropathies)

📌 مقدمة وتصنيف الأمراض الفقارية (Spondyloarthropathies)

هي مجموعة غير متجانسة ومتداخلة من أمراض الروماتيزم التي تشترك في خصائص سريرية وجينية مشتركة، وتُصنف إلى:

أطراف (Peripheral)
محورية (Axial SpA - axSpA) بناءً على الأجزاء الأكثر تأثراً في الجسم.

التصنيف الشامل (Classification of Spondylarthritis):

التهاب الفقار اللاصق (Ankylosing Spondylitis - AS)
التهاب الفقار المحوري غير الشعاعي (Non-radiographic axial SpA - nr-axSpA)
التهاب المفاصل الفقاري غير المتميز (Undifferentiated Spondylarthritis - UspA)
التهاب المفاصل التفاعلي - متلازمة رايتر (Reactive Arthritis / Reiter Syndrome)
التهاب المفاصل الفقاري المرتبط بالصدفية (SpA associated with Psoriasis)
التهاب المفاصل الفقاري المرتبط بأمراض الأمعاء الالتهابية (SpA associated with IBD: Crohn’s & UC)
التهاب الفقار اللاصق في مرحلة الطفولة (Juvenile-onset Ankylosing Spondylitis)

🦴 أولاً: التهاب الفقار اللاصق (Ankylosing Spondylitis - AS)

أهم علامات قصة المريض (Key History):

بداية تدريجية (Insidious onset) لألم أسفل الظهر.
بداية الأعراض قبل سن 40 عاماً (غالباً بين 20-30 سنة).
استمرار الأعراض لأكثر من 3 أشهر.
تسوء الأعراض صباحاً أو مع عدم الحركة.
تتحسن الأعراض مع التمارين الرياضية والحركة.

العلامات والأعراض (Symptoms and Signs):

نوبات متقطعة من آلام الظهر التي قد تمتد للفخذين، وتصلب أسوأ في الصباح الباكر أو بعد الراحة الطويلة.
مع تقدم المرض: يقل مدى حركة الظهر، مع تسطح المنحنى القطني (Lumbar curve) ومبالغة في المنحنى الصدري (Thoracic curvature).
تضرر حركة جدار الصدر نتيجة إصابة المفاصل الضلعية الفقرية والضلعية القصية (Costovertebral & Costosternal joints)، مما يسبب ألماً في مقدمة الصدر قد يحاكي الذبح الصدرية (Angina pectoris).

المفاصل المتأثرة (Joints Involved):

الهيكل المحوري: مفاصل العجز الحرقفي (SIJs)، المسافات بين الفقرات، مفاصل الوجيهات (Apophyseal) والمفاصل الضلعية الفقرية.
حزام الكتف: (Glenohumeral, Acromioclavicular, Sternoclavicular).
المفاصل الضلعية القصية والقصية الترقوية، الارتفاق العاني (Symphysis pubis)، والمفصل الفكي الصدغي.
المفاصل الزليلية القريبة الكبيرة (الوركين، الركبتين، الكتفين). المفاصل الطرفية الصغيرة تصاب نادراً.

عام: فقدان الوزن، حمى خفيفة، وإرهاق عام.
العيون (Eye): التهاب القزحية (Uveitis) يحدث في ما يصل إلى 25% من مرضى AS.
الجهاز التنفسي (Pulmonary): تقييد حركة الصدر. الحالات الشديدة قد تظهر تغيرات ارتشاحية وتليفية مزمنة في الجزء العلوي من الرئة مع تكوين تجاويف وعدوى فطرية تحاكي السل (Apical fibrobullous disease).
القلب والأوعية الدموية (Cardiovascular):
- التهاب الأبهر الصاعد (Aortitis) والتليف الناتج قد يسبب توسع الحلقة الأبهرية وعدم كفاية الصمام الأبهري (Aortic Regurgitation - AR) في 5% من المرضى.
- اضطرابات التوصيل القلبي نتيجة إصابة حزمة هيس (Bundle of His) أو العقدة الأذينية البطينية (AV node) بالتليف.
- التهاب التامور واعتلال عضلة القلب (نادر).
الكلى (Renal): على عكس الذئبة الحمراء، عادة ما تكون وظائف الكبيبات غير متأثرة. قد تحدث نتيجة: آثار جانبية لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، اعتلال الكلى بـ IgA، أو الداء النشواني (Amyloidosis).
أمراض العظام (Bone Disease): هشاشة العظام (Osteoporosis) تحدث بسبب تقييد حركة العمود الفقري، وقد تحدث كسور مع إصابات طفيفة. السمة النموذجية هي تكون العظم (مثل Syndesmophytes) مع ارتشاف العظم.
الجهاز العصبي (Nervous System): مضاعفات عصبية بسبب كسور الفقرات، عدم الاستقرار، الانضغط، أو التهاب جذور الأعصاب (أعراض جذرية أو متلازمة ذيل الفرس Cauda equina syndrome). الخلع الأمامي العفوي للأطلسي المحوري (Spontaneous anterior atlantoaxial subluxation) يحدث في ~2% من المرضى.

المختبر (Laboratory Studies):

مستضد HLA-B27 موجود في 90-95% من المرضى.
ESR & CRP مرتفعان في معظم الحالات.
فقر دم خفيف سوي الكروم سوي الخلايا (Normochromic normocytic anaemia) في الحالات الشديدة.
Calprotectin: يمكن استخدامه لتحديد المرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض الأمعاء الالتهابية (IBD).

التصوير (Imaging):

الأشعة السينية البسيطة (Plain X-ray):
- مفاصل العجز الحرقفي (SIJs): التهاب المفصل العجزي الحرقفي عادة متماثل وثنائي. تآكل تحت الغضروف، تصلب، وتكاثر في جانب الحرقفة. في المرحلة النهائية انسداد تام.
- تدريج التهاب العجز الحرقفي (Sacroiliitis grading): 0: طبيعي | I: تغيم هامشي (مشبوه) | II: تصلب طفيف مع تآكل (توسع كاذب) | III: تآكل شديد وتصلب واضح في الجانبين | IV: تباصل تام (Ankylosis).
- العمود الفقري: تسطيح أجسام الفقرات (Squaring)، نابتات عظمية عمودية (Syndesmophytes) تؤدي إلى التحام العظام "Bamboo spine" (العمود الفقري الخيزراني)، وتكلس الأربطة الأمامية والجانبية (Railway appearance).
الموجات فوق الصوتية (Ultrasound): لتوثيق التهاب الارتكاز النشط (Enthesitis).
الرنين المغناطيسي (MRI): يكشف العلامات المبكرة مثل وذمة نخاع العظم (Bone marrow edema) أو التغيرات المزمنة (تآكل، تصلب، تراكم دهني).

معايير نيويورك 1984 (New York criteria):

ألم وتصلب أسفل الظهر لأكثر من 3 أشهر يتحسن بالحركة ولا يزول بالراحة.
محدودية حركة العمود الفقري القطني في المستويين السهمي والجبهي.
محدودية توسع الصدر.
المعيار الشعاعي: التهاب العجز الحرقفي من الدرجة 1-2 ثنائي الجانب أو 3-4 أحادي الجانب (يُشخص AS إذا وجد المعيار الشعاعي مع معيار سريري واحد على الأقل).

⚠️ سبب التأخر في التشخيص (8-11 سنة): لعدم وجود اختبار مخبري أو علامة سريرية محددة تماماً (Pathognomonic)، وشيوع آلام أسفل الظهر بين العامة، واستغراق التغيرات الشعاعية سنوات للظهور.

العلاج (Treatment): أهداف العلاج هي الحفاظ على القوام وحركة العمود الفقري وتقليل الألم.

أ) العلاج غير الدوائي: التثقيف الصحي، الإقلاع عن التدخين، العلاج الطبيعي (تمارين منزلية، تنفس، سباحة، علاج مائي).
ب) الأدوية:
- NSAIDs: بجرعات مضادة للالتهاب الكاملة (تجربتان لمدة 4 أسابيع). العلاج المستمر يقلل التقدم الشعاعي.
- Sulfasalazine: مفيد لالتهاب المفاصل الطرفية بجرعات تصل إلى 1 غرام مرتين يومياً.
- Methotrexate: فائدته محل شك في AS.
- حقن الكورتيزون الموضعية: مفيدة لالتهاب المفصل العجزي الحرقفي وألم الارتكاز والمفاصل الطرفية (يُحظر الكورتيزون الجهازي Systemic glucocorticoids).
- العوامل البيولوجية (Biologic Agents): للمرضى الذين لم يستجيبوا لـ 2 NSAIDs:
  - موانع TNF-alpha (TNFi): مثل (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol). (في وجود IBD أو Uveitis يُفضل الأجسام المضادة أحادية النسيلة Monoclonal antibodies على Etanercept).
  - مثبطات إنترلوكين (Interleukin inhibitors): مثل Secukinumab (Cosentyx) و Ixekizumab (Anti-IL-17A).
  - مثبطات جانوس كيناز (JAK inhibitors): مثل Tofacitinib و Upadacitinib (تؤخذ فموياً).
ج) الجراحة: للحالات المتقدمة (استبدال الورك الكلي، قطع العظم القطني لعلاج الحداب الشديد Kyphosis).

🛡️ ثانياً: متلازمة رايتر (Reiter’s Syndrome / Reactive Arthritis)

مرض التهاب مفصلي مناعي مرتبط بقوة بـ HLA-B27، يتميز بالثلاثية الكلاسيكية: التهاب المفاصل (Arthritis)، التهاب الملتحمة (Conjunctivitis)، والتهاب الإحليل (Urethritis).

المسبب (Etiology): عدوى تسبق ظهور الأعراض (مثل Chlamydia, Mycoplasma, Salmonella, Shigella, Yersinia).
المظاهر السريرية:
- أ) عضلية هيكلية: التهاب مفاصل غير متماثل (قنوات وركبتين)، التهاب غمد الوتر، التهاب اللفافة الأخمصية (Plantar fasciitis)، التهاب وتر أخيليس (Achilles tendinitis)، وتورم الأصابع (Dactylitis / sausage toe).
- ب) بولية تناسلية: التهاب الإحليل والبروستاتا، عسر بول.
- ج) جلدية مخاطية: تقرحات سطحية بالفم، Keratoderma blennorrhagica (على باطن اليدين والقدمين)، Circinate balanitis.
- د) عيون: التهاب ملتحمة غير عدوائي (40%)، التهاب القزحية.
- هـ) قلب وعصبية: قصور أبهر، عيوب توصيل، التهاب أصبحي محيطي.
المختبر والشعاع: HLA-B27 موجب في 70-80%، ارتفاع ESR، كريات بيضاء في البول.
العلاج: NSAIDs، كورتيزون موضعي، Sulfasalazine، Methotrexate، ومضادات حيوية قصيرة الأمد في حال وجود عدوى نشطة.

🌟 ثالثاً: التهاب المفاصل الصدفي (Psoriatic Arthritis - PsA)

اعتلال مفصلي التهابي يحدث في 5-20% من مرضى الصدفية. تظهر lesions الجلد قبل المفاصل بنحو 80% من الحالات.

الأنماط الخمسة لالتهاب المفاصل الصدفي (Moll and Wright 1973):

Oligoarticular (70%): إصابة غير متماثلة للمفاصل الكبيرة والصغيرة، أصابع على شكل سجق (Sausage digit).
Asymmetric DIPjs (10%): "الاعتلال المفصلي الصدفي الكلاسيكي"، إصابة المفاصل بين السلاميات البعيدة (DIP)، وتقرن الأظافر وحفرها.
Arthritis Mutilans (5%): التهاب مفاصل مدمر وشديد مع تدمير هائل للسلاميات.
Symmetric Polyarthropathy (15%): يشبه التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) ولكن عامل الروماتويدي (RF) سالب عادةً.
Psoriatic Spondylitis (5%): إصابة عمود فقري، وعادة ما يكون جين HLA-B27 موجوداً في نحو 30% من الحالات المحورية.

معايير التصنيف CASPAR (2006):

وجود مرض مفصلي التهابي مع حصول على 3 نقاط أو أكثر من الآتي:

الصدفية الجلدية: موجودة حالياً (2 نقاط) / سابقة (نقطة واحدة).
تاريخ عائلي للصدفية للمريض غير المصاب (نقطة واحدة).
آفات الأظافر (تقعر، حفر، فرط تقرن) (نقطة واحدة).
التهاب الأصابع (Dactylitis) (نقطة واحدة).
عامل الروماتويدي (RF) سلبي (باستثناء اللاتكس) (نقطة واحدة).
تكوين العظام المجاورة للمفاصل (Juxta-articular bone formation) (نقطة واحدة).

التهاب خفيف (أقل من 4 مفاصل): تُستخدم NSAIDs، أو Apremilast (30 مغ مرتين يومياً).
التهاب متوسط إلى شديد (بدون تآكل): نبدأ بـ cDMARD مثل Methotrexate (MTX) بجرعة 15-25 مغ أسبوعياً (أو Leflunomide / Sulfasalazine).
حالات شديدة وعرة (Erosive disease): البدء مباشرة بعوامل TNFi (مثل Adalimumab, Infliximab, Etanercept) للحد من تلف المفاصل.
في حال عدم الاستجابة لـ cDMARD خلال 3 أشهر: التحول إلى TNF inhibitor أو مثبطات IL-17 (Secukinumab) أو مثبطات JAK (Tofacitinib, Upadacitinib).

💡 خلاصة سريعة للامتحانات (High-Yield Pearls)

أبرز ما يُميز AS هو الإصابة المتماثلة لـ Sacroiliitis وعلامة Bamboo spine مع وجود HLA-B27 بنسبة 90-95%.
متلازمة رايتر تتميز بالثلاثية: Arthritis + Conjunctivitis + Urethritis.
التهاب المفاصل الصدفي يتميز بـ DIP joint involvement و Pencil-in-cup deformity ومعايير CASPAR.

🧠 سؤال تذكري سريع (Self-Assessment):

ما هو الفحص الجيني الأكثر ارتباطاً بمرض التهاب الفقار اللاصق (Ankylosing Spondylitis) وبأي نسبة يتواجد؟

الإجابة: مستضد التوافق النسيجي HLA-B27، ويتواجد بنسبة عالية جداً تتراوح بين 90% إلى 95% من المرضى.