الملخص الشامل: التهاب المفاصل الروماتويدي (Rheumatoid Arthritis)

التعريف: هو مرض مناعي ذاتي مزمن، التهابي، وتدريجي، يترتب عليه التهاب مفاصل متعدد متناظر (Symmetric inflammatory polyarthritis) مع إصابة جهازية متعددة الأعضاء (Extra-articular multisystem involvement).

• المعدل (Prevalence): يصيب حوالي 0.5% إلى 1% من البالغين في أوروبا وأمريكا الشمالية.
• الجنس: النساء أكثر إصابة من الرجال بحوالي 3 أضعاف (3:1).
• العمر: ذروة الإصابة لدى النساء بين 45 و 60 عاماً.
• LORA: الإصابة بعد سن 60-65 عاماً تُعرف بـ Late-onset RA.
• العوامل العائلية: الأقارب من الدرجة الأولى لديهم فرصة للإصابة أعلى بـ 2 إلى 10 أضعاف مقارنة بعامة الناس.

• العوامل الجينية (Genetic Risk): ارتباط قوي بـ HLA-DR1, DR4, DRW14. وجود تسلسل حمض أميني معين على السلسلة بيتا يُعرف بـ Shared Epitope يزيد القابلية للإصابة.
• التدخين (Cigarette Smoking): أهم عامل بيئي؛ يزيد خطر الإصابة ويرتبط بمرض أكثر شدة تناسباً مع عدد (Pack-years). يسبب زيادة عملية الـ Citrullination في الخلايا، مما يحفز الأجسام المضادة ACPA.
• العدوى (Infections): الاضطراب في ميكروبيوم الجسم (Dysbiosis) في الفم، الأمعاء، والرئة يلعب دوراً في تحفيز المناعة الذاتية.

1. التهاب الغشاء الزليلي (Synovitis): ارتشاح بـ TH1 lymphocytes، ماكروفاج، وخلايا بلازمية مع ارتشاح سائل زليلي غني بالعدلات (Polymorphs).
2. تضخم الغشاء الزليلي (Synovial Hypertrophy): تكوين نتوءات وتشكيل عقيدات ليمفاوية.
3. تكوين البانوس (Pannus Formation): نسيج حبيبي التهابي ينتشر فوق وتحت الغضروف المفصلي ليؤدي إلى تآكله (Erosion).
4. ضمور العضلات المحيطة وارتخاء الأربطة والأوتار مما يؤدي إلى التشوهات المفصلية والـ Fibrous & Bony Ankylosis.

• طبيعة الألم: ألم التهابي (يزداد بالراحة ويقل بالحركة).
• يبوسة صباحية (Morning Stiffness): تستمر لأكثر من 30 دقيقة (بسبب تراكم الوسائط الالتهابية أثناء الراحة ووذمة الأنسجة حول المفصل).
• نمط الإصابة: بوليبرثرايتس متناظر وثنائي (Bilateral symmetric polyarthritis).
• المفاصل الأكثر إصابة: مفاصل اليد (Wrists, MCPs, PIPs)، المرفقين، الركبتين، الكاحلين، ومفاصل القدمين.
• مفاصل مستثناة بوضوح (DIP Sparing): مفاصل الـ DIP في اليد والـ Sacroiliac joint في العمود الفقري تكون مستثناة عادةً!

تشوهات اليد المتقدمة:

• Ulnar deviation للأصابع عند مفصل الـ MCP.
• Swan Neck Deformity: فرط بسط (Hyperextension) في PIP وثني (Flexion) في DIP.
• Boutonniere Deformity: ثني في PIP وبسط في DIP.
• Z-shaped deformity للإبهام.
• Trigger finger بسبب التهاب غمد الوتر.

تشوهات القدم:

• MTP subluxation وثرة أصابع القدم (Hammer toes) وحدوث Callosities.
• Hallux valgus للإصبع الكبير، وتسطح القوس الطولي (Pes planus).

مظاهر الركبة الشهيرة:

• تضخم فوق الرضفة (Suprapatellar swelling) وضمور العضلة رباعية الرؤوس.
• تضخم خلف الركبة: Baker’s Cyst (تكيس بوبليتي). إذا تمزق، يعطي ألماً في الساق يشبه تماماً تجلط الأوردة العميقة (DVT).

• العقيدات الروماتويدية (Rheumatoid Nodules):
  • تظهر في حوالي 25% من المرضى، وغالباً للموجبين لـ Rheumatoid Factor.
  • صلبة، غير مؤلمة، متحركة، توجد على الأسطح الباسطة (Extensor surfaces) مثل المرفقين والساعدين.
  • ملاحظة هامة: علاج الـ Methotrexate قد يحفز زيادة حجم العقيدات رغم السيطرة على مفاصل المريض!
• التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي (Rheumatoid Vasculitis): يصيب المدخنين والرجال ذوي المرض المزمن المتقدم (Purpura, nailfold infarcts, ulcers, mononeuritis multiplex).
• المظاهر العينية: جفاف العين (Sjögren’s)، Episcleritis، Scleritis، Scleromalacia (ترقق مؤلم وزرقة في الصلبة)، وCorneal melting.
• المظاهر القلبية: Pericarditis (في 30% صامتة)، Myocarditis، Heart block.
• المظاهر التنفسية: التهاب مفصل الـ Cricoarytenoid (ألم بلع وتغير صوت)، Pleurisy، Pleural effusion (جلوكوز منخفض وLDH عالي)، والتليف الرئوي الخلالي (Interstitial fibrosis) في الفصوص السفلى وهو الأشهر. متلازمة Caplan’s syndrome (عقيدات روماتويدية + سوليكوزيس).
• المظاهر العصبية: انضغاط الأعصاب (Carpal tunnel syndrome للعصب المتوسط، Tarsal tunnel)، وانضغاط الحبل الشوكي العنقي بسبب Atlantoaxial subluxation (تآكل الأربطة المستعرضة وانزلاق الـ Odontoid peg للخلف عند ثني الرقبة مما قد يسبب Quadriparesis).

• دلالات الالتهاب الحاد (Acute phase reactants): ارتفاع معدل ترسيب الدم ESR وبروتين التفاعل الحاد CRP.
• عامل الروماتويد (Rheumatoid Factor - RF): هو مستضد مضاد لجزء Fc من الـ IgG (غالباً IgM). موجب في 85% من المرضى (70% في بداية المرض). تحذير: ليس له قيمة إنذارية، ويوجد في حالات أخرى (مثل Sjogren’s، التهاب الكبد المزمن، الساركويد، والتهابات مزمنة كالسل، وفي 5% من المسنين فوق 60 عاماً).
• الأجسام المضادة للببتيدات السيترولينية (Anti-CCP): تقاس بـ ELISA. ترتفع في المراحل المبكرة جداً وحتى قبل ظهور الأعراض (Preclinical). تتميز بنوعية (Specificity) عالية جداً تصل إلى 98% وتعتبر مؤشراً لشدة المرض وسوئه.

• الأشعة السينية (X-ray): تظهر ترقق العظام المحيط بالمفاصل (Periarticular osteopenia)، تضيق الفراغ المفصلي، والتآكلات العظمية (Erosions) وخاصة في اليدين والقدمين.
• الموجات فوق الصوتية (MSUS): تفوق الأشعة العادية في كشف Synovitis المبكرة، الانصباب، تكوين البانوس (باستخدام Power Doppler)، والتآكلات المبكرة، وتوجيه الحقن المفصلية بدقة.

الهدف الأساسي: التشخيص والعلاج المبكر خلال أول 12 أسبوعاً (تسمى نافذة الفرصة - Window of opportunity) لمنع التدمير المفصلي الدائم الذي يحدث في أول سنتين.

• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): للسيطرة السريعة على الألم والالتهاب، لكنها لا تمنع الضرر البنيوي. تسبب قرح المعدة، احتباس السوائل، وتأثر الكلى.
• الكورتيزون (Corticosteroids):
  • العلاج الجسري (Bridge Therapy): جرعات منخفضة (7.5 ملغ) لفترة قصيرة (1-3 أشهر) للسيطرة السريعة ريثما تبدأ مفعول الـ DMARDs.
  • للحالات الخطيرة خارج المفاصل (التهاب الأوعية، العين، الرئة).
  • حقن داخل المفصل (لا تزيد عن 4 مرات سنوياً للمفصل الكبير لمنع تلف الغضاريف).
• معدلات المرض التقليدية (csDMARDs): مثل Methotrexate، Leflunomide، Hydroxychloroquie، Sulphasalazine. يجب البدء بها مبكراً لتقليل الالتهاب ومنع التآكل.

1. مثبطات عامل تنمية الأورام (Anti-TNF agents): مثل Infliximab, Adalimumab, Etanercept.

• تلتصق بـ TNF-alpha وتمنع ارتباطه بمستقبلاته.
• الآثار الجانبية الخطيرة: زيادة خطر العدوى الخطيرة، إعادة تنشيط مرض السل الكامن (Latent TB)؛ لذا يجب فحص PPD أو Quantiferon-Gold قبل البدء وإعطاء Isoniazid إذا لزم الأمر. يجب تجنبها في حالات التصلب العصبي المتعدد (Multiple Sclerosis).

2. مثبطات مستقبلات الإنترلوكين-6 (IL-6 receptor inhibitors): مثل Tocilizumab.

• يعطي استجابة سريعة، ويحسن فقر الدم عبر تثبيط Hepcidin، ويحسن الهشاشة عبر تثبيط الخلايا الآكلة للعظم (Osteoclasts). من عيوبه ارتفاع الدهون وخطورة انثقاب الأمعاء لدى مرضى Diverticulitis.

3. مثبطات الخلايا البائية (Anti-CD20): مثل Rituximab (يستنزف B-cells المؤثرة في تقديم المستضد وصناعة الأجسام المضادة).

4. محبطات إنزيمات الجاناس (JAK Inhibitors - tsDMARDs): مثل Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib.

• تُعطى عن طريق الفم (Oral)، ذات عمر نصفي قصير (تتوقف بسرعة عند حدوث أعراض جانبية أو جراحة)، وغير بروتينية (لا تحفز أجسام مضادة مناعية).