الخلاصة التفاعلية الشاملة لأمراض الكلى الأنبوبية الخلالية 💡
Tubulointerstitial Kidney Diseases

هو مصطلح باثولوجي Pathological term معناه وجود التهاب في النسيج الخلالي والأنابيب الكلوية Inflammation of the interstitium and renal tubules.

ينقسم إلى نوعين رئيسيين:

• التهاب الكلية الخلالي الحاد Acute Interstitial Nephritis (AIN): يتميز بوجود ارتشاح خلايا التهابية Inflammatory infiltrates وتورم Edema في النسيج الخلالي، وده بيعمل تدهور حاد ومفاجئ في وظائف الكلى.
• التهاب الكلية الخلالي المزمن Chronic Interstitial Nephritis (CIN): التهاب طويل الأمد يؤدي إلى تليف وفقدان تدريجي لوظائف الكلى.

1. الأدوية Drug-induced AIN (الأشهر على الإطلاق - 70% من الحالات):
   • تنبيه هام جداً: التفاعل ده غير مرتبط بالجرعة Not dose-dependent! يعني حباية واحدة ممكن تعمل الكارثة دي، ولو المريض اتعرض للدواء تاني هيحصل ارتجاع أشد Recurrence/Exacerbation.
   • أشهر الأدوية المتهمة:
     • المضادات الحيوية Antimicrobial agents (الأكثر اتهاماً مثل: β-lactam antibiotics، Sulfonamides، Fluoroquinolones، Rifampin).
     • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs (بما فيها COX-2 inhibitors).
     • مثبطات مضخة البروتون Proton pump inhibitors (PPIs) (أدوية المعدة الشهيرة).
     • أدوية أخرى: مدرات البول Diuretics، دواء النقرس Allopurinol، أدوية الأورام الحديثة Immune checkpoint inhibitors.
2. العدوى Infections (حوالي 15% من الحالات):
   • بكتيريا: Streptococci، Diphtheria، Brucella، Legionella، TB.
   • فيروسات: Measles، CMV، EBV، Hantavirus.
   • أخرى: Toxoplasmosis (بروتوزوا)، Leptospirosis (سبيروكيت).
   • طريقة التأثير: إما غزو مباشر للنسيج الكلوى أو عن طريق توكسين البكتيريا أو تفاعل مناعي Immunologic process.
3. الأمراض الجهازية Systemic diseases (من 10% إلى 15%):
   • مرض الساركويد Sarcoidosis.
   • متلازمة شوغرن Sjögren's disease.
   • الذئبة الحمراء Systemic lupus erythematosus (SLE).
   • رفض الكلية المزروعة Transplant rejection.
4. أسباب غير معروفة Idiopathic AIN (حوالي 5%):
   • متلازمة TINU syndrome (التهاب الكلى الخلالي المصحوب بالتهاب القزحية Uveitis).
   • مرض الأجسام المضادة ضد الغشاء القاعدي للأنابيب Anti-tubular basement membrane (anti-TBM) disease.

الميكانيزم الأساسي هو تفاعل مناعي خلوي Cell-mediated immune response بالدرجة الأولى، وتفاعل هيمورال Humoral reaction بدرجة أقل.

• بالعين المجردة Macroscopically: الكلى بتكون طبيعية أو متضخمة في الحجم Normal or increased in size (بسبب التورم والالتهاب الحاد).
• تحت المجهر Microscopically:
  • النسيج الخلالي Interstitium: تورم Edema وارتشاح خلايا مناعية (خلايا ليمفاوية Lymphocytes وخلايا بلازمية Plasma cells).
  • تنبيه إكلينيكي (Clinical Alert): في الحالات الناتجة عن الأدوية Drug-induced AIN، بنشوف بوضوح خلايا حمضية Eosinophils وخلايا متعادلة Neutrophils، وممكن نلاقي حبيبات التهابية Granulomas.
  • الأنابيب Tubules: ممكن تكون طبيعية أو فيها خلايا ميتة Necrosis.
  • الكببيات والأوعية الدموية Glomeruli & blood vessels: سليمة تماماً Intact (ودي علامة فارقة!).

• الأعراض العامة: الفشل الكلوي المصاحب ممكن يكون بقلة بول Oliguric أو بول طبيعي الكمية Non-oliguric.
• أعراض الحساسية الدوائية Hypersensitivity syndrome: تظهر كـ (سخونية Fever، طفح جلدي Rash، آلام مفاصل Arthralgia، وزيادة خلايا الإيوسينوفيل في الدم Eosinophilia).
• متلازمة TINU syndrome: التهاب كلى حاد + التهاب قزحية العين الثنائي Bilateral anterior uveitis (ممكن يظهر قبل أو مع أو بعد تعب الكلى).

التحاليل المخبرية Lab. investigations:

• صورة الدم CBC: زيادة الإيوسينوفيل Eosinophilia.
• تحليل البول Urinalysis: خلايا صديدية Leukocyturia، أسطوانات خلايا بيضاء Leukocyte casts (مؤشر قوي على التهاب الكلى نفسه)، خلايا إيوسينوفيل في البول Eosinophiluria، وزلال أنبوبي خفيف Tubular proteinuria (<1g/day).
• خزعة الكلى Kidney biopsy: هي الاختبار الذهبي والتشخيص القاطع Definitive diagnosis.

التشخيص التفريقي Differential Diagnosis:

لازم نفرق الـ AIN عن:

• نخر الأنابيب الحاد Acute tubular necrosis (ATN).
• التهاب كبيبات الكلى سريع الترقي Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN).
• مرض انسداد الشريان الكلوي بجلطات الكوليسترول Athero-embolic renal artery disease.

العلاج Treatment:

1. علاج السبب الرئيسي: وقف الدواء المتسبب فوراً Drug discontinuation، أو علاج العدوى النشطة.
2. العلاج الداعم Supportive treatment: في حالات كتير بيكون كافي جداً للشفاء.
3. الستيرويدات Steroids: بنعطيها أحياناً لتقصير فترة المرض Shorten course ومنع حدوث تلف أو تليف دائم في الكلى Prevent permanent renal damage.

هو وصف عام لحالات اعتلال الكلى التي تتميز بوجود التهاب مزمن وتليف يبدأ في النسيج الخلالي، ويصاحبه تدهور تدريجي في معدل ترشيح الكلى GFR واعتلال في وظائف الأنابيب الكلوية.

الأسباب الشائعة Common causes:

• اعتلال الكلية بالمسكنات Analgesic nephropathy (مهم جداً وسنفصله لاحقاً).
• عيوب هيكلية في المسالك البولية: الانسدادات Obstructive nephropathy أو ارتجاع البول Reflux nephropathy.
• أمراض التمثيل الغذائي Metabolic diseases: النقرس Gout، زيادة الكالسيوم Hypercalcemia، نقص البوتاسيوم Hypokalemia.
• التهاب حوض الكلية والكلى المزمن Chronic pyelonephritis.

أسباب أقل شيوعاً:

• مرحلة ما بعد التهاب الكلية الخلالي الحاد Chronic phase after AIN.
• السموم والمعادن الثقيلة (الرصاص Lead، الزئبق Mercury، الكادميوم Cadmium).
• أدوية مثل الليثيوم Lithium ومثبطات الكالسينيورين Calcineurin inhibitors.
• أمراض مناعية وسرطانات الدم (مثل المايلوما المتعددة Multiple myeloma).

الباثولوجي Pathology:

التغيرات غير متخصصة Nonspecific وتشمل:

• ضمور أو اتساع الأنابيب Tubular cell atrophy or dilation.
• تليف النسيج الخلالي Interstitial fibrosis.
• ارتشاح خلايا أحادية النواة Mononuclear cell infiltration (خلايا ماكروفاج وتائية Macrophages & T cells).
• نصيحة ذهبية للامتحان (Exam Pearl): نمط الحبيبات غير المتجبنة Noncaseating granuloma مميز جداً لمرض الساركويد Sarcoidosis، بينما الحبيبات المتجبنة تشير للسل TB أو الفطريات.

الأعراض Clinical Presentation:

• أعراض السبب الرئيسي للمرض.
• تدهور صامت وبطيء في وظائف الكلى Insidious decline of GFR.
• أعراض الفشل الكلوي المزمن CKD: (أنيميا، فقدان الصوديوم في البول Sodium-losing nephropathy، كثرة التبول Polyuria، التبول الليلي Nocturia، زلال خفيف Proteinuria <1g daily، ورواسب بول غير نشطة Inactive urinary sediment).
• خلل وظائف الأنابيب القريبة Proximal tubular dysfunction: يظهر كـ (نزول الأحماض الأمينية في البول Aminoaciduria، نزول الفوسفات Phosphaturia، حموضة الدم الأنبوبية القريبة، أو متلازمة فانكوني الكاملة Fanconi syndrome).
• خلل وظائف الأنابيب البعيدة Distal tubular dysfunction: يظهر كـ حموضة الدم الأنبوبية من النوع الرابع Type IV renal tubular acidosis (RTA).

العلاج Treatment:

• علاج السبب الرئيسي (مثل الكورتيزون لمرض الساركويد).
• العلاج التحفظي لمرض الكلى المزمن Conservative treatment of CKD.
• الغسيل الكلوي أو زراعة الكلى في الحالات المتأخرة Renal replacement therapy (RRT) for ESRD.

هو مرض كلوي يتميز بحدوث موت حلمات الكلى Papillary necrosis والتهاب الكلية الخلالي المزمن Chronic interstitial nephritis نتيجة استهلاك المسكنات لفترات طويلة وبكميات كبيرة.

• السن: غالباً بين 40 إلى 60 سنة.
• الجنس: السيدات أكثر بكثير من الرجال بنسبة 7 إلى 1 (رغم أن نسبة استهلاكهم للمسكنات هي 2 إلى 1 فقط!).
• الجرعة التراكمية Cumulative dose: تحتاج على الأقل 2 كيلوجرام من الأسبرين أو الفيناسيتين أو خليط المسكنات لإحداث هذا التلف!
• حالة السوائل Hydration status: الجفاف Dehydration بيزود تركيز المسكنات السمية في النسيج الخلالي وبالتالي بيزود الضرر، بينما شرب السوائل بيحمي الكلى.

• الضرر الأساسي يتركز في نخاع الكلية Renal medulla.
• موت الحلمات الكلوية Renal papillary necrosis: هو الميزة الأساسية للمرض، وبيحصل نتيجة السمية المباشرة والجلطات الإسكيمية Ischemic infarcts.
• كيف يحدث ذلك؟ المسكنات NSAIDs والأسبرين بتمنع تصنيع البروستاغلاندين Prostaglandins في الكلى، والبروستاغلاندين ده كان بيوسع الأوعية الدموية؛ فلما يقل يحصل انقباض شديد للأوعية الدموية في النخاع Medullary vasoconstriction، مما يؤدي لنقص التروية الدموية وموت النسيج Ischemic injury & papillary necrosis.
• تصلب الأوعية الدموية Vascular sclerosis: يصيب الشرايين والأوردة الصغيرة في نخاع الكلية وتحت مخاطية حوض الكلى.

الأعراض Clinical Manifestations:

• غالباً سيدة فوق الـ 45 سنة، عندها تاريخ مرضي من الآلام المزمنة (صداع، آلام مفاصل) وبتسف مسكنات. وممكن تشتكي من قرحة معدة بسبب المسكنات.
• أغلب المرضى بلا أعراض Asymptomatic، ويتم اكتشاف المرض بالصدفة عند عمل تحاليل روتينية تظهر ارتفاع الكرياتينين.
• ممكن يشتكوا من وجع في الجنب Flank pain أو دم في البول Hematuria نتيجة سقوط حلمة كلوية ميتة وسدها للحالب Sloughed or obstructing papilla.
• الضغط المرتفع والأنيميا شائعان جداً في المراحل المتوسطة والمتقدمة.

التحاليل والأشعة Labs & Radiology:

• التحاليل: ارتفاع الكرياتينين، بول به دم Hematuria أو خلايا صديدية بدون بكتيريا Sterile pyuria (علامة مميزة جداً!). الزلال يكون خفيفاً Proteinuria <1.5 g/day.
• الأشعة (السونار والأشعة المقطعية US & CT): تظهر العلامات الكلاسيكية التالية:
  1. كلى صغيرة الحجم Small kidneys.
  2. تكلسات في حلمات الكلى Calcifications involving the renal papilla.
  3. عرج أو تعرج في حدود الكلية Indented or irregular contour.
  4. الأشعة بالصبغة IVP تظهر موت الحلمات الكلوية وضيق الكؤوس الكلوية Blunted calyces.

التعريفات الأساسية:

• ارتجاع البول من المثانة للحالب Vesicoureteric reflux (VUR): هو رجوع البول للخلف نتيجة عيب خلقي في صمام اتصال الحالب بالمثانة Vesicoureteral junction، الصمام بيفشل في القفل وقت انقباض المثانة.
• اعتلال الكلية بالارتجاع Reflux nephropathy (RN): هو التهاب كلوي خلالي أنبوبي مزمن يتميز بوجود ندبات كلوية خشنة وكبيرة Coarse renal scars كاختلاط لارتجاع البول. وهو السبب الرئيسي لمعظم حالات التهاب الكلية الخلالي المزمن المرتبط بالعدوى البكتيرية.

كيف تتكون الندبات؟ Pathogenesis:

تتكون الندبات الكلوية في مرحلة الرضاعة أو الطفولة المبكرة عن طريق طريقتين:

1. اعتلال الكلية بالارتجاع الخلقي Congenital RN: يحدث بسبب الارتجاع نفسه حتى في غياب أي عدوى بكتيرية.
2. اعتلال الكلية بالارتجاع المكتسب Acquired RN: يحدث نتيجة اجتماع الارتجاع VUR مع التهابات مجرى البول المتكررة Repeated UTI (أكثر في البنات)، الالتهاب الشديد مع الارتجاع يدمر النسيج الكلوي ويترك ندبة دائمة Permanent scarring.

نسب الانتشار Prevalence: البنات أكثر من الأولاد بنسبة 5 : 1. الارتجاع غالباً بينتهي ويختفي تلقائياً عند سن البلوغ.

الأعراض الإكلينيكية Clinical Manifestations:

• التهاب مجرى البول UTI (العرض الأشهر على الإطلاق): في الرضع يظهر كـ (تأخر في النمو Failure to thrive وسخونية متكررة). في الأطفال الأكبر يظهر كـ (سخونية، حرقان بول Dysuria، تقطيع في البول، ووجع في الجنب Loin pain).
• الضغط المرتفع Hypertension: اعتلال الارتجاع RN هو المسؤول عن أكثر من 60% من حالات ضغط الدم المرتفع عند الأطفال! (سؤال امتحان شهير جداً).
• أعراض أخرى: زلال في البول Proteinuria، حصوات كلوية، تبول لا إرادي عند الأطفال Childhood enuresis، وفشل كلوي مزمن (10% من مرضى الغسيل الكلوي سببهم الارتجاع وغالباً بيوصلوا للغسيل عند سن 30 سنة).

التشخيص Diagnosis:

• السونار Ultrasound: الخطوة الأولى لتقييم تضخم الكلى Hydronephrosis والتهابات البول في الأطفال، وممتاز في كشف خراج الكلية.
• الأشعة بالصبغة IVU: تظهر ندبات القشرة الكلوية Cortical scarring، وتسطح الكؤوس Calyceal clubbing، واختلاف حجم الكليتين.
• فحص الكلى بالنظائر المشعة DMSA Renal Scintigraphy: هو الاختبار الذهبي Gold Standard لتشخيص التهاب الكلية الحاد والندبات الكلوية! (سؤال MCQ متكرر).
• أشعة المثانة البولية أثناء التبول MCUG والمنظار: لتحديد درجة الارتجاع بدقة.

1. التحكم في العدوى Infection control:

   بنعطي مضادات حيوية وقائية بجرعة صغيرة يومياً Prophylactic antibiotics بتستمر لحد سن البلوغ أو لحد ما الارتجاع يروح لوحده، لمنع حدوث ندبات جديدة. ولو حصل التهاب نشط بنعالجه بقوة.

2. التحكم في ضغط الدم المرتفع Hypertension control.
3. جراحة منع الارتجاع Antireflux surgery:

   عليها جدل Controversial لأنها مش بتمنع تدهور وظائف الكلى لو الندبات حصلت خلاص. بتتعمل بطريقتين:

   • إعادة زرع الحالب في المثانة بزاوية تمنع الارتجاع Ureteric reimplantation.
   • حقن مواد معينة (مثل الكولاجين) بالمنظار حول فتحة الحالب لتضييقها Cystoscopic injection.

التعريفات:

• التهاب حوض الكلية والكلى Pyelonephritis: عدوى ميكروبية تصيب حوض الكلية والنسيج الكلوي نفسه Renal pelvis & renal parenchyma. وتتميز بوجود أعراض عامة في الجسم كله (سخونية، رعشة Rigors...) بسبب إصابة نسيج الكلية.
• التهاب حوض الكلية فقط Pyelitis: عدوى تقتصر على حوض الكلية فقط، وغالباً لا يصاحبها أعراض عامة في الجسم.

الأنواع الرئيسية:

1. التهاب حوض الكلية والكلى الحاد Acute Pyelonephritis:

   التهاب مفاجئ وحاد، غالباً بيحصل كاختلاط لعدوى صاعدة من المثانة Ascending UTI، أو نادراً عن طريق الدم Hematogenous. وينقسم إلى:

   • غير مصحوب بمضاعفات Uncomplicated: بيحصل في جهاز بولي سليم تشريحياً ووظيفياً وفي شخص مناعته سليمة.
   • مصحوب بمضاعفات Complicated: بيحصل في الحوامل، مرضى السكر غير المنضبط، مرضى زراعة الكلى، وجود عيوب خلقية أو انسدادات، أو مرضى نقص المناعة. وممكن يعمل مضاعفات خطيرة زي (تسمم الدم Sepsis، فشل كلوي حاد، خراج حول الكلية Perinephric abscess، أو موت حلمات الكلى).
2. التهاب حوض الكلية والكلى المزمن Chronic Pyelonephritis:

   تليف وندبات في الكلية نتيجة التهابات متكررة أو مستمرة، غالباً مرتبطة بارتجاع البول VUR أو انسدادات (مثل تضخم البروستاتا أو الحصوات). فيه نوع مميز منه اسمه Xanthogranulomatous pyelonephritis بيحصل نتيجة انسداد بالحصوات الكبيرة الملتهبة.

الميكروبات المسببة Organisms:

• البكتيريا الأشهر على الإطلاق (في الحالات العادية): هي بكتيريا الإيكولاي E. coli (أكثر من 80% من الحالات) وتليها مجموعة الـ Coliforms.
• في وجود عيوب خلقية أو تركيب قسطرة بولية Instrumentation: تظهر بكتيريا شرسة وعنيدة مثل:
  • بروتيوس Proteus mirabilis (بتخلي البول قلوي وريحته زفرة).
  • كليبسيلا Klebsiella.
  • سودوموناس Pseudomonas.
  • المكورات العنقودية Staphylococcus saprophyticus / epidermidis.

طرق انتقال العدوى Route of infection:

1. الطريق الصاعد من مجرى البول Ascending transurethral (الأشهر والأساسي).
2. عن طريق الدم Blood stream (في حالات تسمم الدم).
3. عن طريق الأوعية الليمفاوية Lymphatics.
4. الامتداد المباشر Direct extension (مثل وجود ناسور بين القولون والمثانة Vesicocolic fistula).

عوامل الخطورة Predisposing factors:

1. عوامل تقلل تدفق البول لأسفل: انسداد مجرى البول (مثل تضخم البروستاتا الحميد BPH) أو المثانة العصبية بسبب إصابات الحبل الشوكي Neuropathic bladder.
2. عوامل تسهل صعود البول والأمراض للخلف: جنس الإناث (بسبب قصر مجرى البول Short urethra)، تركيب قسطرة بولية Indwelling catheter، أو وجود ارتجاع بول VUR.
3. عوامل تضعف المناعة: مرض السكر Diabetes mellitus، استخدام الكورتيزون، زراعة الكلى.
4. عوامل تسهل استعمار البكتيريا: الحصوات الكلوية Renal calculi، العلاقة الزوجية Sexual intercourse، ونقص هرمون الإستروجين بعد انقطاع الطمث Menopause.

الباثولوجي Pathology:

• بالعين المجردة Macroscopically: الكلية متضخمة، ومخاطية حوض الكلية محتقنة جداً Congested، وفي الحالات الشديدة بنشوف خراجات صغيرة منقرة على السطح Scattered small abscesses.
• تحت المجهر Microscopically: ارتشاح كثيف للخلايا الالتهابية متعادلة النواة PMNL / Neutrophils في النسيج الخلالي، والأنابيب الكلوية مليانة خلايا صديدية وأسطوانات خلايا بيضاء Pus cells & leukocyte casts.

الأعراض الإكلينيكية Clinical Features:

• الالتهاب الحاد Acute Pyelonephritis: يظهر إكلينيكياً بالثلاثي الشهير جداً:
  1. سخونية عالية ورعشة Fever & rigors.
  2. وجع في الجنب Flank pain.
  3. غمامان نفس وترجيع Nausea or vomiting.
  ممكن يصاحبه أعراض حرقان وتقطيع بول Cystitis symptoms. البول بيكون عكر Turbid وريحته زفرة Fishy odor (خصوصاً مع بكتيريا البروتيوس).
• تنبيه إكلينيكي لكبار السن (Geriatric Alert): كبار السن ممكن يشتكوا فقط من تدهور مفاجئ في الوعي أو خرف مؤقت Sudden dementia / altered mental status، وفقدان شهية بدون الأعراض الكلاسيكية الواضحة!
• العلامات Signs: وجع شديد عند الضغط على زاوية الضلوع مع العمود الفقري في الظهر Costovertebral angle tenderness وغالباً بيكون في ناحية واحدة.

التشخيص بالتحاليل والأشعة Diagnosis:

1. تحليل البول Urinalysis:
   • رؤية خلايا صديدية وأسطوانات خلايا بيضاء WBC casts (وجود الأسطوانات دي بيحلف إن الالتهاب جاي من الكلية فوق مش من المثانة تحت!).
   • شريط البول Dipstick tests:
     • إيجابي النيتريت Nitrites +ve: يعني وجود بكتيريا سالبة الجرام بتكسر النترات (زي الإيكولاي والبروتيوس).
     • إيجابي الإنزيم الصديدي Leukocyte esterase +ve: يعني وجود خلايا صديدية Pyuria.
     • لو الاتنين إيجابي = التهاب حاد نشط Acute infection.
2. مزرعة البول Urine culture:
   • لازم العينة تكون نظيفة ومن منتصف عملية التبول Clean-catch midstream urine.
   • التشخيص الإيجابي يتطلب عدداً بكتيرياً أكبر من 100,000 مستعمرة/مل > 100,000 CFU/ml. لو العدد قليل (أكثر من 100 فقط) مع وجود صديد بنعتبرها برضه عدوى Low count bacteriuria.
3. الأشعة Imaging:
   • السونار US: في الحاد تظهر الكلية متضخمة وبها مناطق متورمة قليلة الصدى Hypoechoic. في المزمن يظهر صغر حجم الكلية وتليف القشرة Renal scarring وتسطح الكؤوس Calyceal clubbing مع عدم تماثل الكليتين Asymmetric kidneys.
   • الأشعة المقطعية CT scan: ممتازة في كشف الانسدادات والحصوات.

العلاج الوقائي والتعليمات العامة:

• شرب سوائل بكثرة لإنتاج لترين بول يومياً لغسيل الكلى ومجرى البول باستمرار.
• التبول كل ساعتين لثلاث ساعات، والتبول المزدوج Double micturition لو فيه ارتجاع.
• التبول قبل النوم وبعد العلاقة الزوجية مباشرة.
• تجنب الإمساك لأنه بيمنع تفريغ المثانة بالكامل.

العلاج بالمضادات الحيوية Antimicrobial treatment:

• الحالات الخفيفة وغير المصحوبة بمضاعفات Uncomplicated: بنعالج في البيت بـ مضادات حيوية بالفم مثل (Ampicillin، Amoxicillin، أو Septrin) لمدة 7 إلى 10 أيام.
• الحالات الشديدة أو المصحوبة بمضاعفات Complicated / Severe: تتطلب دخول المستشفى فوراً Hospitalization ومحاليل ومضادات حيوية واسعة المجال بالوريد مثل (Ceftriaxone، Gentamycin، أو Ciprofloxacin) لحد ما السخونية تروح، وبعدين يكمل بالفم لمدة 7 أيام أخرى.

حالات خاصة هامة جداً للامتحان:

• الصديد الخالي من البكتيريا Sterile pyuria:

  وجود خلايا صديدية في البول مع مزارع بكتيرية سلبية متكررة. أشهر أسبابه: سل المسالك البولية Urinary TB، حصوات الكلى، التهابات الفطريات أو الكلاميديا، واعتلال الكلية بالمسكنات Analgesic nephropathy.

• التهاب البول مع وجود قسطرة بولية Catheter-associated UTI:

  طول ما القسطرة راكبة، المضادات الحيوية بلا فائدة Ineffective! بنعالج بالمضاد الحيوي فقط لو المريض عنده أعراض واضحة Symptomatic ومعاها لازم نغير القسطرة فوراً. لو فيه فطر الكانديدا Candida بنعالج لو المريض مناعته ضعيفة وبنحقن Amphotericin في المثانة.

• بكتيريا البول أثناء الحمل Bacteriuria in pregnancy (مهمة جداً):

  الحوامل لازم نعملهم فحص بول دوري لأن 2-6% عندهم بكتيريا بدون أعراض Asymptomatic bacteriuria، ولو اتسابت هتعمل التهاب حوض كلى حاد وولادة مبكرة Premature labour وتسمم حمل!

  • أدوية ممنوعة تماماً في الحمل Contraindicated: التتراسيكلين Tetracycline، التريميثوبريم Trimethoprim، السلفا Sulphonamides، والكينولونز Quinolones.
  • أدوية آمنة في الحمل Safe: الأموكسيسيلين Amoxicillin، الأمبيسيلين Ampicillin، السيفالوسبورينات Cephalosporines، والنيتروفورانتوين Nitrofurantoin.