الملخص الشامل: أمراض الكلى الأنبوبية الخلالية والتهاب المسالك البولية (Tubulointerstitial Kidney Diseases & UTI)

الأمراض التي تصيب الكلى تؤثر بشكل أساسي إما على الكبيبات (Glomeruli)، الأوعية الدموية (Vasculature)، أو بقية متلازمة الكلى parenchyma التي تتكون من الأنابيب والخلايا الخلالية (Tubules and Interstitium).

المواضيع الرئيسية في المحاضرة:

• التهاب الكلى الخلالي الأنبوبي (Tubulointerstitial nephritis - TIN).
• اعتلال الكلى المسكن (Analgesic nephropathy).
• اعتلال الكلى الارتجاعي (Reflux nephropathy).
• التهاب حويضة الكلى (Pyelonephritis).

التعريف: هو مصطلح باثولوجي يدل على التهاب الخلايا الخلالية والأنابيب الكلوية، يتميز بوجود ارتشاح التهابي (Inflammatory infiltrates) ووذمة (Edema) داخل النسيج الخلالي، وعادة ما يصاحبه تدهور حاد في وظائف الكلى.

الأسباب الرئيسية (Etiology):

1. المسببات الدوائية (Drug-induced AIN): تعتبر المسبب الأكثر شيوعاً (70% من الحالات).
   • لا تعتمد على الجرعة (Not dose-dependent)، ويمكن أن تتكرر مع التعرض الثاني لنفس الدواء أو دواء مشابه.
   • المضادات الحيوية: الأكثر تسبباً (مثل β-lactam antibiotics, sulfonamides, fluoroquinolones, and rifampin).
   • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): بما في ذلك مثبطات COX-2 الانتقائية.
   • مثبطات مضخة البروتون (Proton pump inhibitors - PPIs).
   • أخرى: مدرات البول، الألوبيرينول، أدوية مضادات الفيروسات القهقرية، 5-aminosalicylates، ومثبطات نقاط التفتيش المناعية (Immune checkpoint inhibitors).
2. التهابات ثانوية للأمراض المعدية (Infectious diseases - 15% من الحالات):
   • بكتيريا: Streptococci, diphtheria, brucella, legionella, pneumococci, TB, mycoplasma.
   • فيروسات: Measles, CMV, EBV, Hantavirus.
   • طفيليات: Toxoplasmosis.
   • سبيبروكيت: Leptospirosis.

   قد تنتج عن غزو مباشر للنسيج الخلالي أو كعدوى جهازية بفعل السموم البكتيرية أو استجابة مناعية تحفزها العدوى.

3. مرتبطة بأمراض جهازية (10-15%):
   • Sarcoidosis (الساركويد)
   • Sjögren's disease (متلازمة شوغرن)
   • Systemic lupus erythematosus - SLE (الذئبة الحمراء)
   • رفض زرع الكلى (Transplant rejection)
4. غير معروف السبب (Idiopathic AIN - 5%):
   • متلازمة التهاب الكلى الخلالي والتهاب القزحية (TINU syndrome).
   • مرض الغشاء القاعدي الأنبوبي المضاد (Anti-TBM disease).

الآلية المرضية: تفاعل مناعي استجابة لدواء أو سم أو عدوى (غالباً Cell-mediated immune response، وبدرجة أقل Humoral).

المظهر المجهري (Microscopically):

• النسيج الخلالي (Interstitial): ووذمة وارتشاح خلوي يغلب عليها الخلايا الليمفاوية (Lymphocytes) وخلايا البلازما (Plasma cells). وفي الحالات الناجمة عن الأدوية تُرى العدلات (Neutrophils) واليوزينيات (Eosinophils).
• حبيبات التهابية (Granulomas): قد تظهر في حالات الأدوية (لكن يجب استبعاد الساركويد والسل).
• الأنابيب (Tubules): طبيعية أو تحدث بها نخر (Necrosis).
• الكبيبات والأوعية الدموية: سليمة (Intact).

المظاهر السريرية والتشخيص:

• فشل كلوي قد يكون مصحوباً بقلة بول (Oliguric) أو بدون قلة بول (Non-oliguric).
• في AIN الناجم عن الأدوية: متلازمة فرط الحساسية (حمى، طفح جلدي، ألم مفصلي، وفرطة يوزينية - Eosinophilia).
• الفحوصات المخبرية: يوزينية في الدم، تشوهات البول (Leukocyturia, leukocyte casts, microscopic hematuria, eosinophiluria, tubular proteinuria < 1g/day).
• خزعة الكلى (Kidney biopsy): التشخيص القطعي (Definitive diagnosis).

العلاج: إيقاف المسبب (الدواء أو علاج العدوى)، العلاج الداعم، وستيرويدات (الكورتيزون) أحياناً لتقصير المدة ومنع التلف الدائم.

التعريف: التهاب مزمن يبدأ في النسيج الخلالي الكلوي، ويقترن بفقدان تدريجي لمعدل الترشيح الكبيبي (GFR) بمرور الوقت وخلل في وظائف الأنابيب.

الأسباب الشائعة:

• Analgesic nephropathy (اعتلال الكلى المسكن).
• تشوهات هيكلية في المسالك البولية: Obstructive nephropathy, reflux nephropathy.
• أمراض الأيض: Gout, hypercalcemia, hypokalemia.
• التهاب حويضة الكلى المزمن (Chronic pyelonephritis).

الأسباب الأقل شيوعاً:

• أدوية (Lithium, Calcineurin inhibitors, 5-aminosalicylic acid).
• معادن ثقيلة (Lead, mercury, cadmium).
• أمراض مناعية (Sjögren, SLE, Anti-GBM, ANCA vasculitis, rejection).
• أمراض الدم والسرطان (Sickle cell disease, multiple myeloma, light-chain diseases).

المظهر المجهري: ضمور أو تمدد الخلايا الأنبوبية، تليف خلالي (Interstitial fibrosis)، وارتشاح خلايا وحيدة النواة (Mononuclear cell infiltration).

المظاهر السريرية: قصور GFR تدريجي، علامات الفشل الكلوي المزمن CKD (أنمي، بوليوريا، بوليوريا ليلية، بروتينوريا أقل من 1 جم يومياً، خلل في وظائف الأنابيب القريبة والبعيدة مثل Fanconi syndrome أو RTA).

التعريف: مرض كلوي يتميز بحدوث نخر في الحليمة الكلوية (Papillary necrosis) والتهاب خلالي مزمن، وناجم عن الاستهلاك طويل الأمد لمسكنات الألم.

الوبائية وعوامل الخطورة:

• العمر: 40 - 60 سنة.
• الجنس: الإناث أكثر بـ 7 أضعاف من الذكور (F:M = 7:1).
• المخاليط المسكنة (Analgesic mixtures): أخطر بكثير من استخدام دواء منفرد (مثل Aspirin و Paracetamol كمتبقي لـ Phenacetin).
• الجرعة التراكمية: يلزم على الأقل 2 كجم من الأسبرين أو الفيناسيتين لإحداث المرض.
• الجفاف: الجفاف يزيد من تركيز السموم في النسيج الخلالي، بينما الترطيب يحمي.

الآلية المرضية (Pathogenesis):

• التأثير الأساسي يقع على نخاع الكلى (Renal medulla).
• نخر الحليمة الكلوية (Renal papillary necrosis): نتيجة للسمية النخاعية ونقص الإمداد الدموي (Ischemic infarcts). الأسبرين ومضادات الالتهاب تثبط البروستاجلاندين، مما يسبب انقباض الأوعية الدموية النخاعية (Medullary vasoconstriction) ونقص الدم.
• تصلب الأوعية الدموية (Vascular sclerosis).
• سرطان الخلايا الانتقالية (Transitional cell carcinoma): ترتفع نسبة حدوث أورام حوض الكلى مقارنة بالمثانة بمعدل 11:1.

• المرضى: غالباً نساء أكبر من 45 سنة لديهن تاريخ من الألم المزمن. كثير من الحالات صامتة وتكتشف بالصدفة عبر ارتفاع الكرياتينين أو اضطراب البول.
• الأعراض: ألم في الخاصرة أو بيلة دميمة بسبب سقوط أو انسداد الحليمة (Sloughed papilla)، ارتفاع ضغط الدم، والأنمي شائعة في المراحل المتقدمة.
• المختبر: ارتفاع كرياتينين الدم، بيلة دميمة أو بيلة قيحية عقيمة (Sterile pyuria)، بروتينوريا خفيفة عادة (<1.5 جم/يوم).
• الأشعة (Radiographic findings):
  • كلى صغيرة الحجم (Small kidneys).
  • تكلسات في الحليمة الكلوية.
  • محيط كلوي غير منظم أو متعرج.
  • تصوير الحويضة الوريدي (IVP): نخر حليمي، كلى صغيرة، وكاليسيس مثلومة (Blunted calyces).
• العلاج: لا يوجد علاج نوعي، ولكن التوقف المبكر عن الدواء قد يثبت وظائف الكلى أو يحسنها.

التعريفات الأساسية:

• ارتجاع المثانة والحالب (Vesicoureteric reflux - VUR): التدفق العكسي للبول من المثانة إلى الحالب، بسبب تشوهات خلقية في الصمامات الوصلية.
• اعتلال الكلى الارتجاعي (Reflux nephropathy - RN): التهاب كلوى خلالي مزمن يتميز بندبات كلوية خشنة (Coarse renal scars) كمضاعفة لـ VUR.

آلية الحدوث:

• خلقي (Congenital): بوجود VUR ولكن بدون عدوى.
• مكتسب (Acquired): تجمع بين VUR والتهابات المسالك البولية المتكررة (UTIs) في الطفولة، مما يؤدي لالتهاب وتندب دائم.

المظاهر السريرية والتشخيص:

• عدوى المسالك البولية المتكررة (العر عرض الأكثر شيوعاً).
• ارتفاع ضغط الدم (سبب لأكثر من 60% من حالات ارتفاع الضغط لدى الأطفال!).
• طرق التشخيص الذهبية والمهمة:
  • السونار (Ultrasound): أداة أولية لاكتشاف موائع الكلى ومراقبة الحجم.
  • التصوير الوميضي للكلى بـ DMSA (DMSA Renal Scintigraph): المعيار الذهبي (Gold standard) لتشخيص التهاب حويضة الكلى الحاد والتندب الكلوي.
  • حقن المثانة والتصوير الشعاعي (Micturating cystourethrography - MCU).

العلاج: السيطرة على العدوى بالمضادات الحيوية الوقائية حتى البلوغ، ضبط ضغط الدم، والجراحة المضادة للارتجاع عند اللجوء لها (مثل إعادة زرع الحالب أو الحقن بالمواد المالئة).

الفرق الأساسي:

• Pyelonephritis: عدوى ميكروبية تصيب حويضة الكلى ومتلازمة البارنشيم، وعادة ما يصاحبها أعراض دستورية (حمى، قشعريرة...).
• Pyelitis: عدوى تصيب حويضة الكلى فقط، ولا يصاحبها عادة أعراض دستورية عامة.

أ) التهاب حويضة الكلى الحاد (Acute Pyelonephritis):

• التهاب مفاجئ غالباً نتيجة امتداد عدوى المسالك البولية صعوداً من المثانة، أو عبر الدم.
• معقد (Complicated): يحدث في الحوامل، مرضى السكري غير السيطرة، زراعة الكلى، التشوهات التشريحية، نقص المناعة، أو العدوى المكتسبة بالمستشفيات. قد يهدد بحدوث (تسمم دم، خراج محيط بالكلية، انتفاخ الكلية الغازي - Emphysematous pyelonephritis، أو نخر حليمي).
• غير معقد (Uncomplicated): في جهاز بولي سليم وظيفياً وهيكلياً لمريض غير منقوص المناعة.

ب) التهاب حويضة الكلى المزمن (Chronic Pyelonephritis):

• ندبات صديدية وتغيرات التهابية طويلة الأمد نتيجة عدوى مستمرة أو متكررة، وغالباً ترتبط بـ VUR عند الأطفال أو عوائق تشريحية (مثل تضخم البروستاتا أو حصوات الكلى) عند الكبار.

المسببات (Etiology): البكتيريا هي الأغلب:

• E. coli هي المسبب الأول والأساسي.
• في حالة وجود تشوهات تشريحية أو أدوات طبية (Catheters): تظهر بكتيريا مثل Proteus mirabilis, Klebsiella aerogenes, Pseudomonas, Staph. saprophyticus/epidermidis.

طرق العدوى: الصعود عبر الإحليل (الأكثر شيوعاً)، مجرى الدم، الجهاز الليمفاوي، أو الامتداد المباشر.

عوامل الخطورة (Predisposing Factors):

1. عوامل تعيق تدفق البول للأمام: انسداد المسالك، تضخم البروستاتا الحميد (BPH)، إصابات الحبل الشوكي (Neuropathic bladder).
2. عوامل تعزز صعود البكتيريا: الجنس الأنثوي (قصر الإحليل)، القسطرة البولية المستمرة، التشوهات مثل VUR.
3. عوامل المناعة: السكري، استخدام الكورتيزون، نقص المناعة، زرع الكلى.
4. عوامل تعزز استعمار البكتيريا: حصوات الكلى، الجماع، انخفاض الاستروجين (سن اليأس)، الإمساك.

المظاهر السريرية:

• الحاد: الثلاثية الكلاسيكية (حمى، ألم بالخاصرة، غثيان أو قيء)، مع أعراض التهاب المثانة (الحرقة، التبول المتكرر)، وفي كبار السن قد تظهر بتخبط ذهني مفاجئ (Altered mental status). علامة إيجابية بألم زاوية الضلع الفقري (CVA tenderness).
• المزمن: نوبات متكررة من الحمى، الإرهاق، وألم الخاصرة.

التشخيص (Diagnosis):

• فحص البول المجهري: خلايا صديدية، كتل خلايا دم بيضاء (WBC casts) تدل على المنشأ الكلوي.
• أشرطة الفحص السريع (Dipstick):
  • Nitrites +ve: تدل على بكتيريا سالبة الجرام تختزل النترات (مثل E. coli).
  • Leukocyte esterase +ve: تدل على وجود صديد (Pyuria).
• مزرعة البول (Urine culture): العدد البكتيري المسبب للعدوى > 100,000 كائن/مل (أو أكثر من 100 كائن/مل مع وجود صديد في الحالات المنخفضة).
• الأشعة: السونار أو الأشعة المقطعية (CT scan) للكشف عن الانسدادات، الحصوات، أو التشوهات.

العلاج والمضادات الحيوية:

• غير المعقدة (خفيفة): أمبيسيلين، أموكسيسيلين، أو سيمتريم لمدة 7-10 أيام.
• المعقدة أو الشديدة: دخول المستشفى، وريدي (IV) بمضادات واسعة الطيف (Ceftriaxone, Piperacillin-tazobactam, Gentamycin, Ciprofloxacin) لمدة حتى التحسن ثم 7 أيام فموي.