Hypertension and the KidneyESC 2024 Guidelines.
33% من السكان).Low- and Middle-Income Countries.Unaware.Under Control.Most Important Modifiable Risk Factor للوفاة ولأمراض القلب والأوعية الدموية CVD Morbidity and Mortality.
الضغط إما يكون Essential / Primary Hypertension (حوالي 90% والسبب غير معروف بالتحديد) أو Secondary Hypertension (حوالي 10% أو أكثر وليه سبب واضح ومحدد).
استمرار ارتفاع الضغط يسبب تلفاً تدريجياً يُعرف بـ Hypertension-Mediated Organ Damage (HMOD) في الأعضاء ذات المقاومة الضعيفة لتدفق الدم Low Resistance Organs:
Left Ventricular Hypertrophy (LVH) وفشل القلب Heart Failure.Stroke و TIA.CKD وفشل كلوي End-Stage Renal Disease (ESRD).Retinopathy.Atherosclerosis وإعادة تشكُّل الأوعية Micro/Macrovascular Remodeling.HMOD معناه إن الضغط مرتفع وموجود من فترة طويلة جداً بدون علاج، ويتحول المريض من مرحلة Asymptomatic إلى مرحلة خطيرة من الأعراض والأحداث القلبية الوعائية!
يتم تشخيص مرض ضغط الدم Hypertension عند قياسه في العيادة Office BP وتكون القراءة:
Systolic BP (SBP) ≥ 140 mmHgDiastolic BP (DBP) ≥ 90 mmHg🎭 شرط أساسي للتأكيد: لا نعتمد على قياس واحد! يجب التأكيد بـ Out-of-office measurements مثل HBPM (القياس المنزلي) أو ABPM (مراقبة الضغط 24 ساعة)، أو على الأقل إعادة القياس في زيارة عيادة أخرى Subsequent Visit.
Elevated BP (أقل من 140/90 ولكن مرتفع) إذا كان لديهم خطورة عالية لأمراض القلب والشرائين High Global CVD Risk!
لكل مريض ضغط جديد، يجب عمل التحاليل الفحوصات التقييمية التالية كـ Routine Tests:
| الفحص (Test) | الهدف منه (Target/Rationale) |
|---|---|
Serum Creatinine & eGFR |
تقييم معدل ترشيح الكلية واكتشاف CKD. |
Urine ACR (Albumin-to-Creatinine Ratio) |
اكتشاف وجود زلال الكلية Micro/Macroalbuminuria. |
Fasting Blood Glucose / HbA1c |
استبعاد مرض السكري Diabetes Mellitus. |
Lipid Profile |
تقييم مستوى الدهون والكرولسترول بالدم. |
12-lead ECG |
الكشف عن تضخم البطين الأيسر LVH أو اضطرابات النبض. |
≥ 3 months). إذا تم تشخيص المريض بـ CKD، يجب إعادة قياس eGFR و Urine ACR بشكل سنوي على الأقل (At least annually).
نسبة الضغط الثانوي تصل إلى 10%-35% بصفة عامة، وارتفاعها يصل لـ 50% في حالات Resistant Hypertension (الضغط المقاوم للعلاج).
أهم سبب جراحي/وعائي للضغط الثانوي هو ضيق الشريان الكلوي Renovascular Hypertension (RVH).
السببين الأساسيين لضيق الشريان الكلوي Renal Artery Stenosis (RAS) هما:
| وجه المقارنة | تصلب الشرائين (Atherosclerosis) | الاعتلال العضلي الليفي (Fibromuscular Dysplasia - FMD) |
|---|---|---|
| الفئة العمرية (Age/Gender) | كبار السن (Older adults) 👴 | النساء الصغيرات والأطفال (Young women & children) 👩🦰 |
| الشيوع (Prevalence) | الأكثر شيوعاً على الإطلاق (Most Common) | أقل شيوعاً، مرض غير تصلبي (Non-atherosclerotic) |
| طبيعة المرض (Nature) | متركز في الشريان الكلوي غاليا | مرض وعائي جهازي يمتد للأوعية الأخرى (Systemic disease) |
| الفحص الإشعاعي المطلوبة | Renal Doppler US أو CT/MRI Renal Angiography |
CT / MRI Angiography من الرأس حتى الحوض (Head to Pelvis)! 🔴 |
| العلاج بالتداخل (Angioplasty) | توسيع بالبالون مع تركيب دعامة Angioplasty WITH Stenting (لو أومأت الشروط) |
توسيع بالبالون بدون دعامة Angioplasty WITHOUT Stenting 🔴 |
FMD، يطلب منك الفحص الأشمل؟ الإجابة: CT or MRI Angiography from Head to Pelvis، لأن المرض جهازي ويصيب شرايين المخ والحوض!
العلاج الأولي المبدئي لـ RVH هو العلاج الدوائي Medical Therapy. لا نتدخل بالقسطرة أو الدعامات إلا إذا كان الضيق مؤثراً هيدروديناميكياً (Hemodynamically Significant Stenosis: ضيق ≥ 70% أو 50-69% مع وجود فرق ضغط عبر الضيق) ومصحوباً بواحدة من الحالات التالية:
Flash Pulmonary Oedema). 🫁⚡Resistant Hypertension).Unexplained unilaterally small kidney / CKD).Bilateral RAS) أو ضيق بشريان كلية واحدة شغال (Solitary viable kidney).Without confirmed hemodynamically significant stenosis!
أكثر من 80% من مرضى الكلى المزمن يعانون من ارتفاع الضغط. خفض الضغط يحمي من الأحداث القلبية ويمدد عمر الكلية.
Moderate-to-Severe CKD الذين يتلقون علاجات ضغط ولديهم eGFR > 30 mL/min/1.73m²:120 – 129 mmHg (إذا كان مكروراً وتحمله المريض جيداً).
ACEi (مثل Captopril/Enalapril) أو ARBs (مثل Losartan/Valsartan).
Reduce Albuminuria/Proteinuria وتحمي الكلية والقلب. (ملاحظة: ACEi يتفوق بقليل في الاحتمالية).
ACEi or ARB + CCB (مثل Amlodipine) أو Diuretic.
SGLT2 inhibitors (مثل Dapagliflozin): يوصى بها لكل مريض ضغط وكلى بشرط eGFR > 20 mL/min/1.73m² لتحسين النتائج وتأثيرها الخافض للضغط الخفيف.Finerenone (Non-steroidal MRA): ممتاز لمصابي السكري والكلى المزمن.eGFR < 30 mL/min/1.73m²، يجب استخدام مدرات بول عروية Loop Diuretics بتعديل الجرعة. ويمكن إضافة Chlorthalidone لـ Stage 4 CKD في حالات الضغط المقاوم.
ACEi مع دواء من عائلة ARBs لمرضى الكلى أو أي مريض ضغط آخر! الجمع بينهما ممنوع تماماً (NOT recommended) لأنه يسبب فشل كلوي حاد وارتفاع قاتل للبوتاسيوم!
الفكرة (Concept): قطع أو تعطيل الإشارات العصبية السمبثاوية الزائدة Sympathetic Nervous System Overactivity الممتدة للأوعية الكلوية باستخدام قسطرة ترددات أو موجات فوق صوتية Radiofrequency / Ultrasound Catheters.
مقدار الانخفاض في الضغط (BP Reduction): متواضع Modest Effect! بيخفض الضغط حوالي 6 mmHg في العيادة، و 4 mmHg في القياس المنزلي 24 ساعة (يعادل تأثير دواء ضغط واحد فقط!).
Uncontrolled True Resistant Hypertension رغم تناوله 3 أدوية ضغط بجرعات كاملة (منهم مدر بول) وأبدى رغبته في الخضوع للإجراء.
eGFR < 40 mL/min/1.73m².Secondary Causes of HTN.120 – 129 mmHg (شرط أن يكون متحمل لتقليل الضغط).eGFR > 30.
Fibromuscular Dysplasia (FMD) (بسبب السن والصنس).CT or MRI Angiography from Head to Pelvis (لأنه مرض جهازي).Renal Artery Angioplasty WITHOUT Stenting (توسيع بالبالون فقط دون دعامة).
Renal Denervation ممنوعة تمتماً إذا كان eGFR < 40 mL/min/1.73m²!
ACEi مع ARB.Hyperkalemia بدون أي فائدة إضافية.
احفظ هذه التجميعة السريعة مثل اسمك:
Hypertension Diagnosis = Office SBP ≥ 140 or DBP ≥ 90 mmHg محتاجة تأكيد بـ ABPM / HBPM.Atherosclerotic RAS 👴 ➔ كبار السن ➔ توسيع مع دعامة WITH Stenting.Fibromuscular Dysplasia (FMD) 👩 ➔ شباب ونساء ➔ أشعة من الرأس للحوض ➔ توسيع بدون دعامة WITHOUT Stenting.CKD BP Target = 120 – 129 mmHg طالما eGFR > 30.SGLT2 inhibitors ➔ معتمدة لمرضى الكلى إذا eGFR > 20.ACEi + ARB Combination = 🛑 خطأ قاتل وممنوع تماماً!Renal Denervation (RDN) ➔ للضغط المقاوم وممنوعة لو eGFR < 40! خفض الضغط بها متواضع (6 mmHg SBP).