Glomerular Diseases الدليل الشامل والمرجع التفاعلي للامتحانات
تخيل الكلية عبارة عن "مصفاة مياه عالية الدقة" بترشح الدم وتمنع نزول البروتينات والدم في البول. المصفاة دي تتكون من 3 طبقات أساسية:
Charged endothelial cell glycocalyx layer & Fenestrations: طبقة البطانة المبطنة للشعيرات الدموية، وتتميز بوجود ثقوب (Fenestrations) وشحنة سالبة تجذب أو تطرد الجزيئات.Glomerular Basement Membrane (GBM): الغشاء القاعدة المزدوج الشحنة والتركيب، يعمل كحاجز فيزيائي وكيميائي.Podocytes & Slit Diaphragm: الخلايا القدمية مع الفواصل الدقيقة بينها، وهي أهم حاجز يمنع مرور البومين الدم (Albumin).Size-specific barrier: الفواصل الضيقة بين الخلايا القدمية (Slit diaphragm) تمنع الجزيئات الكبيرة.Charge-specific barrier: الشحنات السالبة على GBM و Endothelial glycocalyx تطرد بروتين Albumin لأنه ذو شحنة سالبة أيضاً (سالب مع سالب يتنافر!).
Nephrotic Syndrome) تبدأ بـ Podocytopathies، يعني تلف أو إصابة في خلايا الـ Podocytes والـ Slit diaphragm، مما يؤدي لهروب كميات مهولة من الـ Albumin في البول!
الممتحن بيحب يختبرك في مصطلحات التقرير النسيجي للكلية (Renal Biopsy). افهم الجدول ده كويس جدًا:
| المصطلح بالعربي | المصطلح الطبي (Term) |
المعنى والمدلول الإكلينيكي |
|---|---|---|
| بؤري | Focal |
يصيب أقل من 50% من الكبيبات الكلوية المفحوصة (<50% glomeruli). |
| منتشر | Diffuse |
يصيب أكثر من 50% من الكبيبات الكلوية (>50% glomeruli). |
| قطعي | Segmental |
يصيب جزءاً فقط من الكبيبة الكلوية الواحدة. |
| كلي / شامل | Global |
يصيب الكبيبة الكلوية كاملة بالتساوي. |
| تكاثري | Proliferative |
زيادة في عدد الخلايا المحلية (مثل Mesangial cells أو Endothelial cells). |
| هلالي | Crescentic |
تكاثر خلايا Bowman's capsule مع ترسب الفايبرين؛ يمثل خطورة شديدة ويسبب RPGN! |
| تنخر vs تصلب | Necrosis vs Sclerosis |
Necrosis = موت خلايا حديث ومستمر.Sclerosis = ندبات وتليف قديم (Scarring). |
Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS) معناها إيه؟Focal)، وفي الكبيبة المصابة يؤثر على جزء منها فقط (Segmental)!
| وجه المقارنة | Nephrotic Syndrome (المتلازمة النفروزية) |
Nephritic Syndrome (المتلازمة النفريتية) |
|---|---|---|
السبب الأساسي (Pathophysiology) |
تلف في خلايا Podocytes بيفقد الكلية الشحنة السالبة ويوسع الفواصل. |
التهاب شديد بيكسر أوعية الكبيبة (Inflammatory damage). |
فقدان البروتين (Proteinuria) |
شديد جداً: >3.5 g/24h (أو PCR >3 g/g). |
خفيف إلى متوسط (<3.5 g/24h). |
البول الدموي (Hematuria) |
نادر، وإن وجد يكون خفيف بدون خلايا مشوهة. | علامة رئيسية: دموي داكن (Smoky/Tea-colored urine) مع RBC casts. |
البومين الدم (Serum Albumin) |
انخفاض حاد (Hypoalbuminemia <30 g/L). |
طبيعي أو انخفاض بسيط جداً. |
التورم (Edema) |
شديد جداً ومنتشر: (Anasarca) حول العينين والمحبل والبطن. |
بسيط إلى متوسط (معظمها بسبب احتباس الصوديوم والماء). |
ضغط الدم (Blood Pressure) |
غالباً طبيعي (وقد يحصل هبوط في حالات Underfill). |
ارتفاع شديد في ضغط الدم (Hypertension). |
وظائف الكلية (Renal Function) |
تتأثر متأخراً (إلا لو حصل AKI أو Renal Vein Thrombosis). |
تدهور سريع وتراجع في الترشيح (Oliguria & Raised Creatinine). |
الدهون (Lipid Profile) |
ارتفاع شديد في الدهون (Hyperlipidemia & Lipiduria). |
طبيعي. |
Proteinuria = 4g/day، مع Hypertension و RBC casts و Subepithelial humps؟Nephrotic لمجرد إن البروتين أعلى من 3.5g! دي حالة اسمها Mixed Nephritic/Nephrotic picture وغالباً بتكون MPGN أو Severe PSGN.
Asymptomatic Non-Nephrotic Proteinuria: خروج بروتين في البول بين 30-300 mg/day يسمى (Microalbuminuria)، وده مهم جداً للتنبؤ بـ Diabetic Nephropathy ومخاطر القلب. لو بين 0.5 - 3.5 g/day بدون أعراض، قد يكون بسبب مشاكل أنابيب الكلية أو بداية مرض كبيبي.Asymptomatic Microhematuria: وجود أكثر من 2 كريات دم حمراء (>2 RBCs/HPF) في فحص البول بدون أعراض.
Glomerular origin) مش المسالك البولية؟
>5% Dysmorphic RBCs / Acanthocytes).RBC casts).Proteinuria).Macrohematuria (البول الدموي الظاهر): يكون لونه بني أو "داني/شاي" (Smoky brown) وبدون تجلطات (No clots). بيحصل غالباً في الأطفال والشباب. لو ظهر بعد سن 40 سنة، لازم تعمل تحويل مسالك بولية (Urology evaluation & Cystoscopy) لاستبعاد الأورام!الملامح الرئيسية: السبب الأكثر شيوعاً للـ Nephrotic Syndrome في الأطفال (حتى 80% من الحالات).
Light Microscopy (LM): طبيعي تماماً! (علشان كده اسمه Minimal Change).Immunofluorescence (IF): سلبي (Negative)، مفيش أي ترسبات مناعية.Electron Microscopy (EM): مسح وانمحاق لأقدام الخلايا القدمية (Diffuse effacement of podocyte foot processes).Biomarker): ارتفاع نسبة بروتين CD80 في البول وفي خلايا الـ Podocytes.Treatment): استجابة ممتازة وسريعة للكورتيزون (Steroids / Prednisolone).Nephrotic syndrome كلاسيكية مش بنعملهم خزعة كلية (No Biopsy required) وبيبدأوا علاج كورتيزون فوراً، لأن احتمال MCD عندهم يتجاوز 90%!
الملامح الرئيسية: الشائع في البالغين وأصحاب البشرة السمراء (African Americans).
Secondary FSGS): السمنة المفرطة (Morbid obesity)، فيروس الإيدز (HIV)، تعاطي الهيروين (Heroin use)، وارتفاع ضغط الدم المزمن.Light Microscopy (LM): تليف وتصلب بؤري وقطعي (Focal & Segmental Sclerosis) مع وجود خلايا رغوية (Foam cells) وتراكم مادة هيالينية (Hyalinosis).Immunofluorescence (IF): تراكم غير نسيجي محتجز لـ IgM و C3 في المناطق المتصلبة.Electron Microscopy (EM): تدمير الخلايا القدمية (Podocyte degeneration) ومسح الأقدام.Minimal Change Disease!
الملامح الرئيسية: السبب الأول والأكثر شيوعاً للـ Nephrotic Syndrome في البالغين وكبار السن.
Idiopathic 80%): يرتبط بوجود أجسام مضادة متخصصة جداً ضد مستقبلات M-type phospholipase A2 receptor (Anti-PLA2R antibodies). مستواها في الدم يعكس مدى نشاط المرض!Secondary 20%): أورام سرطانية (Lung, Breast, GI Adenocarcinoma)، أدوية مثل (NSAIDs, Penicillamine)، أو التهاب كبدي ب.Light Microscopy (LM): سمك منتشر في غشاء الكبيبة (Diffuse GBM thickening) ووجود "أشواك وقباب" عند الصبغ بالفضة (Spike and Dome appearance on silver stain).Immunofluorescence (IF): ترسبات حبيبية من IgG و C3 في الجدار. (وجود IgG4 يرجح النوع الأولي).Electron Microscopy (EM): ترسبات كثيفة تحت الخلايا الطلائية (Subepithelial electron-dense deposits).Membranous Nephropathy عندهم أعلى نسبة مخاطر حدوث تجلطات (Thromboembolism) وخاصة جلطة الوريد الكلوي (Renal Vein Thrombosis) لو الألبومين نزل عن <2 g/dL!
Clinical Scenario): طفل يجيله بول دموي (Smoky urine)، تورم في الوجه، وارتفاع في ضغط الدم، بعد التهاب حلق أو جلدي بـ 2 إلى 3 أسابيع بكتيريا عقدية (Group A Beta-hemolytic Strep).Pathophysiology): إنزيم البكتيريا (Streptococcal pyrogenic exotoxin B - SPEB) يترسب في الكبيبة ويستدعي خلايا التهابية ويفعل المكمل المتمم عبر Alternative pathway (فتجد مستوى C3 منخفض في الدم).Light Microscopy (LM): تكاثر منتشر لجميع الخلايا مع ارتشاح كثيف للنيوتروفيل (Diffuse proliferative GN with neutrophilic infiltration).Electron Microscopy (EM): العلامة المميزة جداً: سنام تحت خلايا الطلائية (Subepithelial Humps).PSGN: الفترة بين العدوى وظهور الدم في البول تكون طويلة (2-3 weeks) ومستوى C3 منخفض.IgA Nephropathy: الدم بيظهر فوراً مع أو بعد العدوى بيوم أو يومين فقط (1-2 days / Synpharyngitic) ومستوى C3 بيكون طبيعي!
Most common GN worldwide).IgA غير طبيعية السكر (Abnormally glycosylated IgA) تترسب في النسيج الخلالي للكبيبة (Mesangium).Episodic macrohematuria) تحدث بالتزامن أو بعد يوم/يومين من التهاب الجهاز التنفسي العلوي.Microscopy: ترسبات IgA و C3 في الـ Mesangium بوضوح في الـ Immunofluorescence.Alpha-3 chain of Type IV Collagen الموجودة في الغشاء القاعدي للكلية والرئة!Pulmonary-Renal Syndrome) = نزيف رئوي وشديد في البصاق (Hemoptysis) + فشل كلوي سريع النمو (RPGN).Immunofluorescence (IF): ترسب خطي متصل خطي الشكل (Linear IgG deposition along the GBM).Anti-GBM و ANCA vasculitis يظهر تكوين أهلة (Crescents) في فراغ بومان، وده بيسبب Rapidly Progressive GN (RPGN).
Necrotizing Crescentic GN).Pauci-immune pattern (يعني مفيش ترسبات مناعية تذكر في الفحص النسيجي).Granulomatosis with Polyangiitis (GPA): تكون مصحوبة بـ c-ANCA (أجسام ضد PR3 / Proteinase 3).Microscopic Polyangiitis (MPA): تكون مصحوبة بـ p-ANCA (أجسام ضد MPO / Myeloperoxidase).هناك نظريتان لتفسير حدوث التورم في المتلازمة النفروزية:
Underfill Theory):
Oncotic pressure) ← تسرب السوائل للأنسجة ← انخفاض حجم الدم الدوري ← تحفيز نظام RAAS واحتجاز الصوديوم. (تحدث أكثر في الأطفال وفي حالات نقص الألبومين الشديد جداً).
Overfill Theory - The Primary & Most Common Mechanism!):
ENaC channels) في الكلية ← إعادة امتصاص الصوديوم والماء مباشرة ← زيادة حجم الدم وتثبيط الـ Renin & Aldosterone وتثبيط الـ ANP.
Negative Nitrogen Balance): فقدان كتل العضلات والمغزليات نتيجة خروج البروتين المستمر (يختفي التورم فتظهر النحافة). زيادة تناول البروتين في الطعام يزيد الضغط الكبيبي ويزيد فقدانه بالبول!Hypercoagulability): بسبب فقدان مضادات التجلط في البول مثل (Antithrombin III) وزيادة تصنيع الكبد للفيبرينوجين. تؤدي لجلطات وريدية ورئوية (Renal vein thrombosis & PE).Infections): انخفاض IgG ومركبات المكمل المتمم يجعل المريض عرضة للبكتيريا المحاطة بكبسولة (Encapsulated organisms).
Some Nasty Killers Have Some Capsule Protection
Strep. pneumoniae, Neisseria, Klebsiella, H. influenzae, Salmonella, Cryptococcus, Pseudomonas).
Dyslipidemia): زيادة تصنيع الكبد للـ LDL و Cholesterol كرد فعل لانخفاض الضغط الأسموزي للدم. تعالج بالـ Statins.Urinalysis): البحث عن Proteinuria, RBC casts, Dysmorphic RBCs.Serology):
Anti-PLA2R $\rightarrow$ لتشخيص Membranous GN.ANA / Anti-dsDNA $\rightarrow$ لتشخيص الذئبة الحمراء (Lupus Nephritis).ANCA $\rightarrow$ لتشخيص Vasculitis.Anti-GBM $\rightarrow$ لتشخيص Goodpasture.ASOT / Streptozyme $\rightarrow$ لتشخيص PSGN.Serum C3 / C4 $\rightarrow$ منخفض في (PSGN, Lupus, MPGN) وطبيعي في (MCD, FSGS, IgA Nephropathy).Renal Ultrasound):
>14 cm): يرى في حالات (Diabetes, Amyloidosis, HIV, Acute GN).
<9 cm) مع ضمور القشرة: يدل على فشل كلوي مزمن متقدم (Advanced CKD) وهنا الخزعة الكلوية غير مفيدة ومحظورة!
الخزعة الكلوية (Kidney Biopsy) هي المرجع الذهبي لتشخيص أمراض الكبيبات، ولكن هناك 3 حالات لا نحتاج فيها لعمل خزعة:
Nephrotic Syndrome الكلاسيكية (نبدأ كورتيزون مباشرة).PSGN الكلاسيكية في الأطفال أثناء انتشاره (ننتظر التحسن التلقائي).Goodpasture إذا وجد نزيف رئوي + فشل كلوي سريع + أجسام مضادة Anti-GBM عالية في الدم.Edema Management):
Loop diuretics مثل Furosemide).<2.0 g/day (أقل من 90 mmol/day).Loop diuretic مع مدر بول من عائلة أخرى (مثل Thiazide أو Spironolactone).BP & Proteinuria Control):
ACEi أو ARBs وتدريج الجرعة لأعلى حد يتحمله المريض.KDIGO: أن يكون ضغط الدم الانقباضي Systolic BP <120 mmHg.<1 g/day.تستخدم أدوية تثبيط المناعة في مرحلتين: مرحلة الحث للوصول للهجوع (Induction) ومرحلة الحفاظ على الهجوع (Maintenance):
الدواء (Drug) |
دواعي الاستخدام | أهم الآثار الجانبية الخطيرة (Critical Side Effects) |
|---|---|---|
Prednisolone |
Induction & Maintenance |
هشاشة عظام، ارتفاع السكر والضغط، زيادة الوزن، تغيرات المزاج. |
Cyclophosphamide |
Induction (عقار سيتوتوكسيك) |
1. التهاب المثانة النزفي (Hemorrhagic cystitis) وورم المثانة.2. العقم وتسمم المبيض/الخصية ( Gonadal toxicity).3. تشوه الأجنة ( Teratogenic).
|
Cyclosporine / Tacrolimus (CNIs) |
Induction & Maintenance |
تسمم الكلى (Nephrotoxicity)، تضخم اللثة (Gum hypertrophy مع Cyclosporine)، مرض السكري (مع Tacrolimus). |
Azathioprine |
Maintenance |
🔴 تفاعل خطير: تفاعله مع دواء النقرس (Allopurinol) يسبب هبوط حاد وقاتل في نخاع العظام (Profound Leukopenia)!
|
Mycophenolate Mofetil (MMF) |
Induction & Maintenance |
اضطرابات الجهاز الهضمي والاسهال الشديد (GI toxicity / Diarrhea)، مشوه للأجنة. |
Rituximab |
Anti-CD20 monoclonal Ab |
متلازمة إفرز السيتوكينات، خطورة تنشيط فيروس JC virus المسبب لـ (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy - PML).
|
Proteinuria 6g/24h، وفحص الدم أظهر Anti-PLA2R antibodies positive. ما هو التشخيص وما الملاحظة النسيجية المتوقعة؟
Idiopathic Membranous Nephropathy (MGN).Spike and Dome appearance) مع سمك في غشاء GBM، والمجهر الإلكتروني يظهر Subepithelial deposits.
Macrohematuria) بعد يومين فقط من التهاب بالأنف والحلق. مستوى المكمل المتمم C3 طبيعي في الدم. ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟
IgA Nephropathy (Berger's disease).Synpharyngitic خلال 1-2 يوم) ومستوى C3 طبيعي، بخلاف مرض PSGN الذي يتأخر لـ 2-3 أسابيع ويكون فيه C3 منخفضاً.
Cyclophosphamide على المثانة وكيف يمكن تقليل مخاطره؟
Hemorrhagic cystitis) ويزيد من خطر سرطان المثانة على المدى الطويل.IV pulses) لتقليل الجرعة التراكمية، وإعطاء مركب MESNA عند الحاجة.
Most common cause of Nephrotic in Children $\rightarrow$ Minimal Change Disease (طبيعي بـ LM، استجابة ممتازة للكورتيزون).Most common cause of Nephrotic in Adults $\rightarrow$ Membranous Nephropathy (مرتبط بـ Anti-PLA2R و Spike & Dome).Most common Glomerulonephritis Worldwide $\rightarrow$ IgA Nephropathy (تظهر خلال 48 ساعة من عدوى الحلق).Nephrotic with highest risk of Renal Vein Thrombosis $\rightarrow$ Membranous Nephropathy.Linear IF pattern on GBM $\rightarrow$ Goodpasture Disease (ضد Alpha-3 chain Type IV Collagen).Subepithelial Humps on EM $\rightarrow$ Post-Streptococcal GN (PSGN).Pauci-immune Crescentic GN $\rightarrow$ ANCA Vasculitis (c-ANCA = GPA, p-ANCA = MPA).Target Blood Pressure in CKD/GN $\rightarrow$ <120 mmHg Systolic (استناداً لدراسة SPRINT وتوصيات KDIGO).Drug interaction trap $\rightarrow$ Azathioprine + Allopurinol = Severe Bone Marrow Suppression!