Hepatic Tumors MasterclassHepatic Tumors في دقايق معدودة وبأعلى كفاءة للامتحان. ركز على المصطلحات المظللة والأسرار الطبية اللي بتكرر في الأسئلة!
الأورام الحميدة في الكبد بنكتشفها كتير صدفة Incidental discovery وإحنا بنعمل إشاعات لأسباب تانية. عندنا 3 أورام رئيسية لازم تفرق بينهم زي اسمك:
Most common benign liver tumor. عبارة عن تمدد في الأوعية الدموية Dilated vascular malformations.Middle-aged females.Estrogen & Progesterone (زي مع الحمل أو أدوية الهرمونات).Glisson's capsule وتعمل وجع، أو تعمل جلطات صغيرة وتتكلس Calcifications.Ultrasound بتبان كتلة بيضاء محددة Well-demarcated, homogeneous, hyperechoic ومفيش جواها تدفق دموي واضح بالدوپلر No significant internal flow.
Contrast CT/MRI هي بصمة الوحمة الدموية! بتظهر ميزة اسمها:
Discontinuous peripheral nodular enhancement (تنور من الأطراف على شكل نقط مش متصلة في البداية) وبعدين يحصل Slow centripetal filling (الصبغة تدخل لجوه ببطء في المراحل المتأخرة).
2nd most common benign liver tumor.Hemodynamic disruption.Central stellate scar مع تفاعل في القنوات المرارية الصغيرة Bile ductular reaction.FNH دي كأنها خناقة أوعية دموية في الكبد انتهت بندبة في النص شبه النجمة، والكبد حواليها بيحاول يعوض فبيعمل خلايا كبدية وقنوات مرارية كتير.
CT: بتبان منورة جداً في المرحلة الشريانية Homogeneous arterial phase enhancement ما عدا الندبة اللي في النص بتفضل مطفية.MRI بالصبغة الخاصة للكبد Hepatobiliary agent / Eovist: بتفضل محتفظة بالصبغة في المراحل المتأخرة Persistent contrast enhancement لأن فيها قنوات مرارية شغالة بتاخد الصبغة.3rd most common benign liver tumor.Oral Contraceptive Pills (OCPs) (بتزود الخطورة 4 أضعاف!).Anabolic steroids.Glycogen storage disease.Lacks bile ducts & ductules (وده اللي بيفرقها عن الـ FNH!).> 7 cm أو اللي موجودة مباشرة تحت الكبسول Subcapsular مرعبة! لأنها ممكن تنفجر فجأة وتعمل نزيف داخلي قاتل Spontaneous rupture & hemorrhage. كمان ليها نسبة تتحول لسرطان كبد Malignant transformation to HCC.
Early arterial enhancement، لكن في المرحلة المرارية Hepatobiliary phase بيحصلها غسيل للصبغة Wash-out ومبتظهرش (لأن مفيهاش قنوات مرارية تحتفظ بالصبغة على عكس FNH).| الورم (Tumor) | الفئة الأشهر (Demographics) | العلامة المميزة (Key Feature) | الصبغة في الإشاعة (Contrast Pattern) | الخطورة والتعامل (Management) |
|---|---|---|---|---|
Hemangioma |
ستات (منتصف العمر) | أوعية دموية واسعة وملتوية | Peripheral nodular + Centripetal filling |
لو < 5 سم سيبها في حالها ومفيش متابعة. لو بتكبر بسرعة نعمل Embolization أو جراحة. |
FNH |
ستات بالغات | ندبة مركزيّة نجميّة Stellate scar + قنوات مرارية |
تنور شرياني + تحتفظ بالصبغة متأخر Retains contrast |
حميدة تماماً. جراحة فقط لو فيها أعراض شديدة أو التشخيص مش واضح. |
Adenoma |
ستات مع OCPs أو منشطات |
مفيش قنوات مرارية No bile ducts |
تنور شرياني + يحصلها غسيل Wash-out متأخر |
خطر النزيف والسرطان! وقف الحبوب/المنشطات. لو > 5-7 سم لازم جراحة فوراً. |
الـ Cholangiocarcinoma هو سرطان طالع من الخلايا المبطنة للقنوات المرارية Bile duct cancer. بيجي أكتر في الناس فوق سن الـ 50 سنة.
Intrahepatic: بيطلع من القنوات الصغيرة جوة نسيج الكبد نفسه.Most common type. بيطلع عند تفرع القناة الكبدية اليمنى واليسرى Bifurcation of hepatic ducts.Distal / Extrahepatic: بيطلع قريب من الاثني عشر والأمعاء الدقيقة.Type I: الورم تحت التفرع مباشرة.Type II: الورم واصل للتفرع Bifurcation بس مش داخل جوة القنوات الكبدية.Type IIIa & IIIb: الورم ممتد جوة القنوات الكبدية اليمنى (a) أو اليسرى (b).Primary Sclerosing Cholangitis (PSC): ده أهم وأشهر عامل خطورة مرتبط بمرض القولون التقرحي IBD.Choledochal cysts: تمدد خلقي في القنوات بيتحول لسرطان.Liver Parasites: ديدان الكبد المنتشرة في آسيا زي Opisthorchis viverrini و Clonorchis sinensis (بتيجي من أكل السمك الني الملوث).Cirrhosis وحصوات المرارة المزمنة.الورم ده بيقفل سكة المرارة، فبالتالي هيعمل أعراض انسداد مراري Obstructive jaundice:
JaundiceClay-colored stoolsDark urinePruritus / ItchingTumor Markers: تحليل CA 19-9 هو البطل هنا ومعه CEA.CT والـ MRCP (رنين مغناطيسي مخصص للقنوات المرارية لتحديد مكان الانسداد بالظبط).Biopsy: بتتاخد عن طريق المنظار المراري ERCP وبنعمل مسحة بالفرشاة للخلايا Brush cytology.Liver transplant.Biliary drainage: تركيب دعامة Stent بالمنظار عشان نرجع سريان العصارة الصفراوية ونعالج الصفراء والهرش.Targeted Therapy:
FGFR2: زي دواء Pemigatinib و Futibatinib للناس اللي عندهم طفرة في جين FGFR2.Immunotherapy:
PD-1 Inhibitors زي Pembrolizumab (Keytruda) و Nivolumab (Opdivo) اللي بتنشط خلايا T-cells عشان تهاجم السرطان.HCC هو سادس أشهر سرطان في العالم، وبيمثل حوالي 90% من سرطانات الكبد الأولية.
Cirrhosis: هو الأب الروحي وأقوى عامل خطورة على الإطلاق لأي HCC بغض النظر عن السبب.HBV: فيروس DNA بيدمج نفسه جوة جينات الخلية Integrates into host genome وبيعمل طفرات مباشرة. 🔴 عاشق للامتحانات: فيروس HBV يقدر يعمل سرطان كبد حتى في غياب التليف Even without cirrhosis!HCV: فيروس RNA مش بيدمج نفسه في الجينات. السرطان بسببه بيحصل فقط لو المريض وصل لمرحلة التليف أو التليف الجسري Cirrhosis or bridging fibrosis.Aflatoxin B1: سموم بتطلع من فطر بينمو على المحاصيل المخزنة غلط (زي الفول السوداني والقمح) وبتشتغل مع فيروس بي لتدمير الكبد.NASH المرتبط بالسمنة والسكر.Haemochromatosis (45% من المرضى دول بيجيلهم سرطان كبد!).Coffee وأخذ الأسبرين Aspirin ليهم دور وقائي مثبت ضد الـ HCC!
Trabecular architectural pattern.Well-Differentiated: خلايا صغيرة، تشبه الطبيعي، الكثافة النووية ضعف الطبيعي فقط.Moderately Differentiated: خلايا أكبر، لونها أحمر Eosinophilic، فيها غدد كاذبة Pseudoglands وخلايا عملاقة.Poorly Differentiated: خلايا مشوهة تماماً ومتعددة الأشكال Prominent pleomorphism.Decompensated liver failure (صفراء بتزيد، استسقاء Ascites مش بيستجيب للعلاج، غيبوبة كبدية).Abdominal pain هو الشكوى الأكثر شيوعاً.Lung ثم الغدد اللمفاوية في البطن ثم العظام والمنطقة فوق الكلوية Adrenal.Hypoglycemia.Erythrocytosis (بسبب إفراز إريثروبويتين).Hypercalcemia وعلامات جلدية زي Leser-Trelat sign.سرطان الكبد هو السرطان الوحيد تقريباً اللي بنشخصه بالأشعة فقط من غير ما ناخد عينة Biopsy لو المريض عنده تليف وظهرت العلامة دي في الأشعة ثلاثية أو رباعية المراحل Quadruple-phase CT / Dynamic MRI:
الغسيل السريع للصبغة: الورم بياخد الصبغة بسرعة جداً وينور في المرحلة الشريانية Arterial phase (لأن تغذيته من الشريان الكبدي)، وبعدين يفقد الصبغة بسرعة ويطفي في المرحلة الوريدية Venous/Delayed phase مقارنة بباقي نسيج الكبد الطبيعي.
Cirrhosis أو حامل لفيروس بي النشط.Ultrasound + تحليل دلالة الأورام Alpha-fetoprotein (AFP) كل 6 أشهر (ليه كل 6 شهور؟ لأن الورم بياخد 6 شهور عشان يتضاعف حجمه Doubling time is 6 months).< 1 cm بنعيد السونار بعد 3 شهور. لو أكبر من أو يساوي 1 سم ≥ 1 cm بنعمل فوراً أشعة مقطعية أو رنين بالصبغة Dynamic CT/MRI.هي تقنية حديثة بنحلل فيها جزيئات الـ DNA المتطايرة من الورم في دم المريض Circulating tumor DNA (ctDNA) أو الحويصلات Exosomes. بتساعدنا نتوقع ارتجاع الورم بعد الجراحة ونراقب الاستجابة للعلاج بدون سحب عينة إبرة من الكبد.
Child-Pugh A. العلاج: استئصال جراحي Resection أو زراعة كبد Liver transplant أو كي موضعي بالتردد الحراري RFA. (نسبة الشفاء 5 سنوات تتخطى 70%).TACE.Systemic therapies.HBV هو فيروس DNA يدمج نفسه في جينات المريض مباشرة Insertional mutagenesis، وبالتالي يقدر يسبب السرطان حتى لو الكبد سليم ومفيهوش تليف Even in the absence of cirrhosis. عكس فيروس سي تماماً!
FNH تحتوي على قنوات مرارية وبالتالي هتحتفظ بالصبغة في المراحل المتأخرة Persistent contrast enhancement. أما الـ Adenoma فلا تحتوي على قنوات مرارية وبالتالي هيحصلها غسيل للصبغة Delayed Wash-out وتبان باهتة مقارنة بالكبد اللي حواليها.
Hepatic Adenoma. خطورته تكمن في إمكانية انفجاره المفاجئ وحدوث نزيف حاد Spontaneous rupture & hemorrhage (خاصة لو حجمه أكبر من 7 سم)، بالإضافة لخطورة تحوله لسرطان كبد.
Hepatic Hemangioma (بيزيد مع الاستروجين).Peripheral nodular enhancement ثم slow centripetal filling.Central stellate scar.Bifurcation واسمه ورم كلاتسكين Klatskin tumor.PSC، وحصوات المرارة، وديدان الكبد الآسيوية.Arterial enhancement and delayed washout.AFP كل 6 شهور لأي مريض تليف كبدي.Surveillance tool، التشخيص النهائي بالأشعة المقطعية متعددة المراحل Triple/Quadruple phase CT أو الرنين الديناميكي Dynamic MRI لرؤية الـ Wash-in/Wash-out.FNH بتتحول لسرطان؛ الـ FNH حميدة تماماً ولا تتحول لسرطان، الـ Adenoma هي اللي فيها خطورة تحول سرطاني!Ruptured Hepatic Adenoma.HBV وفيروس HCV في إحداث سرطان الكبد HCC من حيث الحاجة لوجود تليف كبدي.