الملخص الطبي: أمراض الكبد الوعائية والمناعية (Vascular & Immune Hepatic Diseases)

📌 مقدمة وأهداف المحاضرة (ILOs)

عرض أهداف المحاضرة

تعريف متلازمة بود-كياري (Budd-Chiari Syndrome - BCS) ووصف صورتها السريرية.
معرفة طرق علاج متلازمة بود-كياري (BCS).
تعريف جلطة الوريد البابي الحادة (Acute Portal Vein Thrombosis - PVT) والتعرف على مضاعفاتها.
تعريف التهاب الكبد المناعي الذاتي (Autoimmune Hepatitis - AIH) وأنواعه المختلفة.
التعرف على خطة علاج التهاب الكبد المناعي الذاتي (AIH) تشخيصياً وعلاجياً.

🔴 أولاً: أمراض الكبد الوعائية (Vascular Hepatic Diseases)

التعريف: هي انسداد في الأوعية الدموية الوريدية المغادرة للكبد (hepatic venous outflow obstruction)، ويقع مكان الانسداد من الأوردة الكبدية الصغيرة (venules) وحتى مدخل الوريد الكبدي السفلي (Inferior Vena Cava - IVC) في الأذين الأيمن. قد تكون أساسية (primary) أو ثانوية (secondary).

الأسباب المسببة (Etiology/Thrombophilia):

وراثية (Inherited): نقص بروتين سي Protein C deficiency، نقص بروتين إس Protein S deficiency، نقص مضاد الثرومبن Antithrombin deficiency.
مكتسبة (Acquired): الأورام التكاثرية النخاعية Myeloproliferative neoplasms.
عوامل هرمونية: موانع الحمل الفموية Oral contraceptives، الحمل Pregnancy.
أسباب أخرى: بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.

المظاهر السريرية (Clinical Manifestations):

متنوعة جداً: تتراوح من غياب تام للأعراض (غالباً لوجود تجمعات دموية جانبية واسعة hepatic venous collaterals) وحتى الفشل الكبدي الصاعق (fulminant hepatic failure).
الأعراض الشائعة: استسقاء ascites، تضخم الكبد hepatomegaly، ألم البطن abdominal pain، دوالي المريء esophageal varices، ونزيف الجهاز الهضمي gastrointestinal bleeding.

التشخيص (Diagnosis):

موجات دوبلر فوق الصوتية (Doppler Ultrasound): هو الفحص الأول (first-line) بحساسية تتجاوز 75%.
التصوير المقطعي (CT) والرنين المغناطيسي (MRI): للتأكد من التشخيص.
تصوير الأوردة (Venography): يُنصح به إذا ظل التشخيص غير مؤكد.

خطة العلاج (Treatment Algorithm):

مضادات التخثر (Anticoagulation): تُعطى لأجل غير مسمى لتقليل امتداد الجلطة ومنع تجلطات جديدة. يبدأ المريض بـ LMWH (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) لمدة 5-7 أيام مع مضاد تخثر فموي VKA بهدف الوصول لنسبة معيارية INR بين 2 و 3.
رأب الأوعية والدعامة (Angioplasty & Stenting): للانسدادات الجزئية أو القطاعية لاستعادة التصريف الفسيولوجي.
تحويلة بابية جهازية داخل الكبد (TIPS): تهدف لتحويل النظام البابي إلى مسار تدفق خارجي باستخدام دعامة PTFE.
زراعة الكبد (Liver Transplantation): مخصصة للحالات التي فشلت معها الطرق الأقل تداخلاً، أو كخطوة أولى في حالات الفشل الكبدي الحاد الشديد.

التعريف: تكون حديث لجلطة داخل الوريد البابي و/أو فرعيه الأيمن والأيسر. قد تمتد إلى أوردة المساريقا أو الطحال، ويكون الانسداد إما كلياً أو جزئياً.

المظاهر السريرية:

ألم حاد في البطن (Acute abdominal pain) يظهر في 90% من المرضى.
استسقاء Ascites في 50% من المرضى.
فحوصات وظائف الكبد غالباً طبيعية أو تظهر تغيرات طفيفة عابرة.

⚠️ المضاعفات الخطيرة:

احتشار الأمعاء الدقيقة (Intestinal infarction) هو المضاعفة الأشد خطورة بنسبة وفيات تصل إلى 60%، وقد يتطلب استئصالاً واسعاً للأمعاء مع خطر الإصابة بمتلازمة الأمعاء القصيرة (Short bowel syndrome).

التشخيص:

دوبلر الموجات فوق الصوتية (Doppler Ultrasound) كفحص أولي.
الأشعة المقطعية بالصبغة Contrast-enhanced CT و/أو الرنين المغناطيسي MRI لتأكيد التشخيص وتحديد امتداد الجلطة.

العلاج والأهداف:

الهدفان الأساسيان: 1) منع امتداد الجلطة لأوردة المساريقا لتجنب الاحتشار. 2) إعادة فتح الوريد البابي (Portal vein recanalization).
الأدوية: البدء بمضادات التخثر LMWH ثم VKA (INR 2-3) لمدة لا تقل عن 6 أشهر.

🔵 ثانياً: أمراض الكبد المناعية (Immune Hepatic Diseases)

التعريف: مرض كبدي مزمن غير متراجع (non-resolving chronic liver disease) يصيب النساء بشكل رئيسي، ويتميز بما يلي:

ارتفاع غاما غلوبولين الدم (Hypergammaglobulinaemia) حتى في غياب التليف.
وجود أجسام مضادة في الدورة الدموية (Circulating autoantibodies).
التهاب الواجهة البوابية (Interface hepatitis) في نسيج الكبد.
استجابة إيجابية للعلاج المثبط للمناعة (Immunosuppression).

المظاهر السريرية:

يصيب الجنسين بنسبة إناث إلى ذكور (3:1)، وله توزيع ثنائي القمة (حول البلوغ، وبين العقد الرابع والسادس).
أعراض غير مشخصة: إرهاق، ألم الربع العلوي الأيمن، غثيان، حكة، صفار متذبذب، وآلام المفاصل.
حوالي 25% يأتون بصورة حادة شبيهة بالتهاب الكبد الفيروسي.
ثلث المرضى عند التشخيص يكونون قد طوروا تليفاً كبدياً (Cirrhosis) بسبب تأخر التشخيص.

أنواع التهاب الكبد المناعي الذاتي (AIH Types):

وجه المقارنة	AIH-1 (90% من الحالات)	AIH-2 (10% من الحالات)
سن الظهور	في أي عمر	غالباً في الطفولة والشباب المبكر
الأجسام المضادة	`ANA`, `SMA`, `anti-SLA/LP`	`anti-LKM1`, `anti-LC1`, `anti-LKM3`
مستضدات التوافق النسيجي	`HLA DR3, DR4, DR13`	`HLA DR3, DR7`
الاستجابة للعلاج	فشل نادر، معدلات انتكاس متغيرة	فشل متكرر وانتقال متكرر، يحتاج علاج صيانة طويل

التشخيص (Diagnosis):

المخْبَر: ارتفاع ناقلات الأمين (Aminotransferases) وارتفاع IgG أو غاما غلوبولين في 85% من المرضى.
خزعة الكبد (Liver Biopsy): شرط أساسي للتشخيص، وتظهر التهاب الواجهة (Interface hepatitis)، نخر حول البواب (periportal necrosis)، وتتجمع الخلايا الكبدية بشكل وردي (rosetting).

العلاج (Treatment of AIH):

الأهداف: تحقيق الشفاء الكيميائي الحيوي والنسيجي التام ومنع تقدم المرض.
العلاج الخط الأول: البدء بـ Predniso(lo)ne (جرعة 0.5 - 1 ملغم/كغم/يوم)، ثم يُضاف دواء Azathioprine بعد أسبوعين (عندما تكون مستويات البيليروبين أقل من 6 ملغم/ديسيلتر) بجرعة ابتدائية 50 ملغم/يوم وتصل إلى 1-2 ملغم/كغم كجرعة صيانة.
المدة: يستمر العلاج المثبط للمناعة لمدة لا تقل عن ثلاث سنوات، ولمدة سنتين على الأقل بعد التطبيع التام لناقلات الأمين و IgG.

💡 الأسئلة المتكررة في الاختبارات (Self-Assessment)

السؤال الأول: Give a short account on Budd-Chiari syndrome?

هي متلازمة تحدث بسبب انسداد الأوردة الكبدية المغادرة للكبد (من الأوردة الصغيرة حتى مدخل الوريد الكبدي السفلي IVC). تشمل أسبابها اضطرابات التخثر الوراثية والمكتسبة (مثل نقص بروتين C و S، الأورام التكاثرية النخاعية، وموانع الحمل). تشمل الأعراض الاستسقاء، تضخم الكبد، وألم البطن. التشخيص الأساسي يكون بـ Doppler ultrasound، ويعتمد العلاج على مضادات التخثر، قسطرة الأوعية، تحويلة TIPS، أو زراعة الكبد.

السؤال الثاني: What are the types of Autoimmune Hepatitis (AIH)?

ينقسم إلى نوعين رئيسيين:

AIH-1: يمثل 90% من الحالات، يصيب أي عمر، ويتميز بوجود أجسام مضادة مثل ANA و SMA، وله استجابة أفضل نسبياً للعلاج.
AIH-2: يمثل 10% من الحالات، يصيب الأطفال والشباب أكثر، ويتميز بوجود أجسام مضادة مثل anti-LKM1، وغالباً ما يكون أكثر حِدة ويحتاج لعلاج صيانة طويل الأمد.