الملخص الشامل: الفشل الكبدي الحاد واعتلال الدماغ الكبدي
Acute Liver Failure (ALF) & Hepatic Encephalopathy (HE)

• معرفة أسباب الفشل الكبدي الحاد (Acute Liver Failure - ALF).
• فهم العلامات السريرية المميزة (Pathognomonic clinical features).
• تحديد الأسباب الرئيسية للوفاة لدى مرضى الفشل الكبدي الحاد.
• معايير تخصيص المرضى لعملية زراعة الكبد الفورية (Immediate Liver Transplantation).
• العوامل المحفزة لاعتلال الدماغ الكبدي (Precipitating factors of Hepatic Encephalopathy).
• التصنيف الأكثر قبولاً لاعتلال الدماغ الكبدي (HE Classification).
• علاج النوبة الحادة لاعتلال الدماغ الكبدي الواضح (Overt HE).
• الأدوية الخافضة لمستوى الأمونيا (Ammonia lowering agents).

• Acute Fulminant Hepatitis (FH) / ALF: متلازمة نادرة ومدمرة ناتجة عن إصابات كبديّة متنوعة، تتميز باضطرابات استقلابية شديدة، ومضاعفات عصبيّة، وفي النهاية فشل أعضاء متعدّدة (Multiorgan failure).
• السمة الأساسية: تدهور حاد في وظائف الكبد بدون وجود مرض كبدي مزمن سابق (لا يوجد underlying chronic liver disease).
• الحالات الاستثنائية (مهم جداً للاختبارات): المرضى الذين يعانون من عرض حاد لالتهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن (Autoimmune hepatitis)، مرض ويلسون (Wilson disease)، ومتلازمة بود-كياري (Budd-Chiari syndrome) يعتبرون مصابين بـ ALF إذا ظهر عليهم اعتلال دماغ كبدي (HE)، رغم وجود مرض كبدي كامن سابق.
• العلاج المعياري الذهبي: زراعة الكبد (Liver transplantation) هي العلاج الأساسي للحالات غير القابلة للاسترداد.

• Hyperacute (فائق الحدة): من 0 إلى 7 أيام.
• Acute (حاد): من 8 أيام إلى 4 أسابيع (28 يوماً).
• Subacute (تحت الحاد): من أكثر من 4 أسابيع حتى 12 أسبوعاً (أو حتى 28 أسبوعاً حسب بعض المراجع).
• ملاحظة: أكثر من 28 أسبوعاً يُعتبر مرضاً مزمناً (Chronic).

• Viral (فيروسية): Hepatitis B (الأكثر شيوعاً)، A، E. (بشكل أقل تكراراً: CMV, HSV, VZV, Dengue).
• Drugs (الأدوية): جرعات زائدة من Paracetamol (الأكثر شيوعاً في العالم الغربي)، أدوية السل (Anti-tuberculous)، العلاج الكيميائي، Statins، NSAIDs، Phenytoin، Carbamazepine، Ecstasy، Flucloxacillin.
• Vascular (وعائية): Budd–Chiari syndrome، التهاب الكبد الإقصائي أو الناقص للأكسجين (Hypoxic hepatitis).
• Pregnancy (الحمل): تمزق الكبد المرتبط بتسمم الحمل (Pre-eclamptic liver rupture)، متلازمة HELLP، الكبد الدهني الحاد في الحمل (Fatty liver of pregnancy).
• Toxins (السموم): Amanita phalloides (الفطر السام)، الفوسفور (Phosphorus).
• Other (أخرى): Wilson disease، التهاب الكبد المناعي الذاتي، الأورام اللمفاوية (Lymphoma)، والسرتانات الخبيثة المرتشحة.

• الجهاز القلبي الوعائي (Cardiovascular): معظم المرضى يصابون بتوسع الأوعية الدموية الجهازي (Systemic vasodilation) مع انخفاض حجم الدم المركزي الفعّال.
• الجهاز التنفسي (Respiratory): يلزم إدارة مجرى الهواء الغازي (Invasive airway management) في حالات تقدم اعتلال الدماغ الكبدي عالي الدرجة (High-grade HE) لحماية المجرى الهوائي.
• الكلى (AKI): يحدث القصور الكلوي الحاد في 40-80% من المرضى المحالين لوحدات الكبد، ويزيد معدل الوفيات.
• التخثر (Coagulation): التغيرات السريعة في INR أو PT هي سمة رئيسية. INR > 1.5. تنبيه هام: اضطراب تخثر الدم لا يعني بالضرورة زيادة خطر النزيف، والتصحيح الوقائي للتخثر أو الصفائح غير ضروري بل قد يضر ويزيد خطر التجلط أو تلف الرئة الحاد المرتبط بنقل الدم (TRALI).

• نقلت زراعة الكبد الطارئة معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد إلى حوالي 80%.
• التقييم المبكر للتكهن بالمستقبل (Prognosis) هو المفتاح الأساسي.
• الارتشاح الخبيث للكبد والإصابة الإقفارية الحادة (Acute ischemic injury) ليست مؤشرات لزراعة الكبد (Not indications for LTx).

• التعريف: خلل وظيفي في الدماغ ناتج عن قصور الكبد و/أو التحويلات البابية الجهازية (Porto-Systemic Shunts - PSS). يتجلى في مجموعة واسعة من التشوهات العصبية أو النفسية تتراوح من التغيرات دون السريرية (Subclinical) إلى الغيبوبة (Coma). وهو ضعف عصبي نفسي قابل للاعتكاس (Reversible).
• الانتشار:
  • 30% - 40% من مرضى تليف الكبد يصابون به في مرحلة ما.
  • انتشار اعتلال الدماغ الواضح (OHE) عند تشخيص التليف: 10% - 14%.
  • في التليف غير المعوض (Decompensated cirrhosis): 16% - 21%.
  • بعد إجراء TIPS: 10% - 50%.
  • الاعتلال الخفي (CHE): 20% - 80%.

• العدوى (Infections - مثل التهاب الصفاق التلقائي SBP).
• نزيف الجهاز الهضمي (Gastrointestinal bleeding) - يزيد العبء النيتروجيني والأمونيا.
• استخدام المهدئات والمنومات ومضادات القلق (Sedatives, tranquilizers).
• الإمساك (Constipation).
• اختلال الكهارل والسوائل (Electrolyte imbalance - مثل نقص البوتاسيوم، نقص الصوديوم).
• فرط تناول البروتينات الغذائية (Excessive dietary protein).
• القصور الكلوي (Renal failure).
• التحويلات البابية الكبيرة العفوية (Large spontaneous portal-systemic shunts).

بناءً على إرشادات الجمعية الأمريكية والوروبية لدراسة أمراض الكبد (AASLD/EASL):

• حسب نوع المرض الأساسي:
  • Type A: مرتبطة بالفشل الكبدي الحاد (Acute Liver Failure).
  • Type B: مرتبطة بالتحويلات البابية الجهازية فقط دون تليف كبدي (Bypasses).
  • Type C: مرتبطة بتليف الكبد (Cirrhosis) - (وتنقسم إلى: Episodic, Persistent, Minimal/Covert).
• حسب الدرجة السريرية (West Haven Criteria):
  • MHE / Covert HE: تغيرات طفيفة، اختبارات نفسية حركية غير طبيعية، لا يوجد ارتباك سريري واضح.
  • Grade 1: اضطراب النوم، نقص الانتباه، قصر فترة التركيز، التغير المزاجي.
  • Grade 2: خمول (Lethargy)، ارتباك خفيف، تلعثم الكلام، رفرفة اليدين (Asterixis).
  • Grade 3: نعاس شديد لكنه يستجيب للمنبهات، ارتباك شديد، سلوك غير مناسب، هياج (Agitation).
  • Grade 4: غيبوبة تامة (Coma) لا يستجيب للمنبهات.

• Number Connection Test (NCT - Part A & B): اختبار توصيل الأرقام (توصيل النقاط والأرقام بترتيب تسلسلي).
• Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES): مجموعة من الاختبارات (NCT-A, NCT-B, Digital Symbol Test, Serial Dotting, Block Design). حساسية عالية (96%) وخصوصية 100%. الدرجة أقل من -4 تشخيصية، وأقل من -6 تدل على سوء الإنذار.
• EncephalApp — Stroop Test: تطبيق مجاني على الهواتف الذكية (تم تطويره بواسطة Bajaj et al.)، يقيس السرعة الحركية النفسية والمرونة المعرفية، ويعتبر ممتازاً لتشخيص اعتلال الدماغ الخفي (CHE). وقت قطع أكثر من 190 ثانية يحدد الإصابة بدقة.
• فحص الدم (Ammonia): ارتفاع مستويات الأمونيا وحدها لا يضيف أي قيمة تشخيصية أو مرحلية أو تنبؤية بمفردها لدى مرضى الأمراض المزمنة (CLD)، ولكن القيمة الطبيعية تماماً للأمونيا تستدعي إعادة التقييم التشخيصي.

النهج الرباعي لإدارة HE:

1. بدء الرعاية الفورية: حماية المجرى الهوائي (Airway) ووحدة العناية المركزة (ICU) في حالات الوعي المتغير المتقدم.
2. البحث عن أسباب بديلة: استبعاد الأسباب العصبية الأخرى لتغير الحالة العقلية.
3. تحديد وتصحيح العوامل المحفزة (Precipitating Factors): وهي حجر الأساس (90% يستجيبون بهذا فقط!).
4. بدء العلاج الدوائي التجريبي الخافض للأمونيا:

• السكريات الثنائية غير القابلة للامتصاص (Non-absorbable Disaccharides): مثل Lactulose و Lactitol (تعتبر الخط العلاجي الأول 1st line).
  • آلية العمل: تعمل كملينات تزيد من إخراج الأمونيا، وتتحلل بواسطة بكتيريا الأمعاء إلى حمض الخليك واللبنيك مما يقلل درجة الحموضة (pH) في الأمعاء، ويحول الأمونيا السامة NH3 إلى أيون الأمونيوم غير القابل للامتصاص NH4+، ويزيد انتقال الأمونيا من الدم إلى الأمعاء.
• المضادات الحيوية (Antibiotics):
  • Rifaximin: مضاد واسع المدى قليل الامتصاص جهازياً، عالي الحاجز ضد المقاومة البكتيرية. الجرعة: 550 mg / 12 hr. غالباً ما يُستخدم بالاشتراك مع اللاكتولوز.
  • Neomycin, Metronidazole, Vancomycin (تُستخدم بحذر أو بحدود بسبب الآثار الجانبية والمقاومة البكتيرية مثل السمية السمعية والكلوية للنيومايسين).
• الأحماض الأمينية متفرعة السلسلة (BCAAs): الفبركات الغنية بـ BCAAs تحسن مظاهر الاعتلال النوبي.
• L-Ornithine L-Aspartate (LOLA): يحسن اختبارات القياس النفسي ومستويات الأمونيا بالوريد (IV LOLA).
• التغذية:
  • إجمالي الطاقة: 35-40 kcal/kg من وزن الجسم المثالي.
  • البروتين: 1.2 - 1.5 g/kg/day (لا يُمنع البروتين تماماً كما كان يعتقد سابقاً، بل يُنصح بالكميات المعتدلة والمتوازنة مع وجبات صغيرة متكررة ووجبة خفيفة في وقت متأخر من الليل Late-night snack).

• الوقاية الثانوية (Secondary Prophylaxis): ضرورية جداً لمنع نوبة ثانية من HE بعد النوبة الأولى باستخدام اللاكتولوز، أو الجمع بين اللاكتولوز والريفاكسيمين لتقليل معدلات الانتكاس والاستشفاء.
• زراعة الكبد (Liver Transplantation): هي العلاج النهائي والشافي لكل من الخلل الكبدي وفرط ضغط الدم البابي واعتلال الدماغ المزمن المستعصي على العلاج أو المتكرر. الحالات المتكررة أو المقاومة تعتبر مؤشراً قوياً للتقييم للزراعة.