الملخص الشامل: Ascites, SBP & Hepatorenal Syndrome

• التعريف اللغوي: مستمد من الكلمة اليونانية “askos” والتي تعني حقيبة أو كيس (Bag or sac).
• التعريف الطبي: تجمع السوائل في التجويف البريتوني (Peritoneal cavity).
• السائل البريتوني الطبيعي (Peritoneal fluid): سائل مزلق يتكون غالباً من الماء، الإلكتروليتات، الأجسام المضادة، كريات الدم البيضاء، الألبومين، والجلوكوز؛ وهدفته الأساسية تقليل الاحتكاك بين أعضاء البطن أثناء حركة الهضم.

1. Portal Hypertension الثانوي لأمراض الكبد المزمنة وتليف الكبد (Cirrhosis).
2. الأورام الخبيثة داخل البطن (Intra-abdominal malignancy).
3. هبوط القلب الاحتقاني (Congestive Heart Failure - CCF).
4. الدرن البريتوني (Mycobacterium tuberculosis).

• تاريخ أمراض الكبد: السؤال عن التهاب الكبد الوبائي سي (Hepatitis C) عبر مشاركة الإبر، الوشم، تعاطي المخدرات، والهجرة من مصر أو جنوب شرق آسيا.
• التهاب الكبد بي (Hepatitis B): عبر الإبر والوشم والوخز بالإبر.
• مرض الكبد الدهني المرتبط بالخلل الإيضاحي (MASLD): استبعاد السمنة، السكري، وارتفاع دهون الدم.
• أسباب أخرى: السرطان، قصور القلب، الدرن، الغسيل الكلوي، والتهاب البنكرياس. إصابات العمليات الجراحية في الحالب أو المثانة قد تؤدي لتسرب البول. مرضى الإيدز (HIV) معرضون لعدوى تسبب الاستسقاء.

الأعراض (Symptoms):

• انتفاخ تدريجي في البطن مع زيادة الوزن، ألم خفيف نتيجة التمدد وشعور بالامتلاء.
• ضيق التنفس (Dyspnoea) وحتى ضيق التنفس الاستلقائي (Orthopnea) في الكميات الكبيرة.
• تورم الأطراف السفلية (بسبب قصور القلب، المتلازمة الكلائية، أو انسداد الوريد الاجوف السفلي الوظيفي Functional IVC obstruction).
• عسر الهضم وحرقة المعدة بسبب الارتجاع المريئي (GERD).

العلامات (Signs):

• وضعية الجلوس المنحني للأمام بسبب ضيق التنفس، وجود تورم مقعر في القدمين (Bipedal pitting edema).
• احتقان أوردة العنق (بسبب فرط الحجم Hypervolaemia)، وانتفاخ واضح للبطن.

1. ارتفاع ضغط الوريد البابى (Portal Hypertension): يؤدي إلى زيادة الضغط الهيدروستاتيكي (Hydrostatic pressure).
2. انخفاض حجم الدم الفعال الفعّال (Effective vascular volume): ينشط نظام الرينين-أجيوتنسين-ألدوستيرون (RAAS) مما يسبب احتباس الملح والماء.
3. قصور ألبومين الدم (Hypoalbuminemia): يؤدي إلى انخفاض الضغط الأنكوتي (Oncotic pressure).
4. زيادة تكوين السائل الليمفاوي.

• أشعة الموجات فوق الصوتية والدوبلر (Ultrasound & Doppler): للبطن والأوعية.
• بذل التشخيص (Diagnostic paracentesis): إجراء لتحديد سبب الاستسقاء الجديد أو استبعاد العدوى التلقائية (SBP).
• دواعي البذل: جميع المرضى الذين يعانون من استسقاء جديد من الدرجة 2 أو 3، أو المرضى المنومين بسبب تفاقم الاستسقاء أو مضاعفات التليف.
• طريقة الزرع: تلقيح زجاجات زرع الدم بسرير المريض بـ 10 مل من السائل لكل زجاجة.

• البروتين الكلي في السائل < 1.5 g/dl: يعرض المريض لخطر أعلى لتطوير العدوى التلقائية SBP.
• SAAG: يجب حسابه عندما يكون سبب الاستسقاء غير واضح فوراً.
• عدد العدلات والزرع (Neutrophil count & Culture): لإستبعاد الالتهاب البريتوني البكتيري.
• فحص الخلايا (Cytology): للتفرقة بين الاستسقاء الناتج عن الأورام وغير الناجم عنها.

• تقييد الصوديوم: (80-120 mEq/day) وهو ما يعادل (بدون ملح مضاف).
• مدرات البول المستخدمة نوعان:
  • أ) مضادات الألدوستيرون (Spironolactone): مضاد لمستقبلات الألدوستيرون (وهو الأهم لأن فرط الألدوستيرون هو الآلية الرئيسية لإعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب القاصية في التليف).
  • ب) مدرات العروة (Loop diuretics مثل Furosemide أو Torsemide): تثبط ناقل Na-K-Cl.

النهج العلاجي الأول (First Approach):

• ابدأ بـ Spironolactone 100 mg مرة يومياً.
• زد الجرعة بشكل تدريجي. إذا حدث فرط بوتاسيوم الدم (Hyperkalemia) أو لم يحدث استجابة، أضف Furosemide 40 mg وزد الجرعة.

النهج العلاجي الثاني (Second Approach):

• ابدأ بمزيج من سبيرونولاكتون وفوروسيميد بنسبة 100 mg / 40 mg وزدها تصاعدياً.
• الجرعة القصوى: سبيرونولاكتون 400 mg وفوروسيميد 160 mg.

• المتابعة: كل 3-4 أيام للتحقق من الاستجابة والآثار الجانبية.
• الاستجابة: فقدان وزن 0.5 كجم/يوم، ويصل إلى 1 كجم/يوم إذا ترافق مع تورم الأطراف السفلية.
• الهدف: بمجرد زوال الاستسقاء، الاستمرار على نظام قليل الملح وتقليل أدنى جرعة ممكنة من مدرات البول.

الآثار الجانبية لمدرات البول:

1. الاعتلال الدماغي الكبدي (Hepatic encephalopathy).
2. الإصابة الكلوية الحادة (Acute kidney injury).
3. نقص بوتاسيوم الدم (K < 3.5 mmol/L) - أكثر مع مدرات العروة.
4. فرط بوتاسيوم الدم (K > 5.5 mmol/L) - أكثر مع سبيرونولاكتون.
5. نقص صوديوم الدم (Na < 135 mmol/L) - مع مدرات العروة.
6. تشنجات العضلات (Muscle cramps).
7. تضدي الرجال (Gynecomastia) - مع سبيرونولاكتون.

• دواعي الاستخدام: العرض الأولي باستسقاء حاد وواضح، أو الاستسقاء المعاند (Refractory ascites).
• الطريقة: سحب أكثر من 5 لترات من السائل الاستسقائي. يعتبر هذا العلاج فعالاً لإزالة الأعراض ويتم إجراؤه بأمان عن طريق الإعطاء المتزامن للألبومين الوريدي (8 غرام ألبومين لكل لتر سوائل تمت إزالتها) لمنع الخلل الدويري بعد البذل (PPCD - Post-paracentesis circulatory dysfunction)، وهي مضاعفة خطيرة للإزالة السريعة للسوائل.

1. الالتهاب البريتوني البكتيري التلقائي (Spontaneous bacterial peritonitis - SBP).
2. متلازمة الكبد الكلوية (Hepatorenal syndrome - HRS).
3. الاستسقاء المعاند (Refractory ascites).
4. الصدر المائي الكبدي (Hepatic hydrothorax).
5. ضيق التنفس (Respiratory distress).
6. فتاق البطن (Abdominal hernias).
7. اضطرابات الكهارل (نقص صوديوم الدم).
8. فقدان الوزن وسوء تغذية البروتين.

• التعريف: تجمع السوائل في الحيز الجنبي (Pleural space) لمرضى تليف الكبد اللامعوض والاستسقاء، في غياب مرض رئوي أو قلبي أو جنبي.
• المكان: الجهة اليمنى بنسبة (80%)، أو اليسرى، أو الثنائية.
• العلاج: نفس علاج الاستسقاء (تقييد الصوديوم، مدرات البول، بذل الصدر العلاجي لتخفيف الأعراض).
• الحالات المعاندة: زراعة الكبد، أو تحويلة TIPS.

• التعريف: الاستسقاء الذي لا يمكن تصريفه، أو لا يمكن منع تكراره، بالعلاج الطبي نظراً لعدم الاستجابة لأقصى علاج بمدرات البول (مقاوم للمدرات Diuretic resistant)، أو ظهور مضاعفات متعلقة بمدرات البول تمنع استخدام جرعة فعالة (مستعصٍ للمدرات Diuretic intractable).

العلاج والإدارة:

1. زراعة الكبد (Liver transplantation).
2. التحويلة البابوية الكبدية عبر الوداجي (TIPS).
3. البذل المتكرر مع الألبومين (Repeated LVP + albumin).
4. مضخة ألفا (Alpha Pump).

• التعريف: عدوى بكتيرية في السائل البريتوني دون أي مصدر بطني داخلي واضح للعدوى.
• تعد التهابات المسالك البولية و SBP أكثر أنواع العدوى شيوعاً في التليف الكبدي.
• الباثوفيزيولوجيا: هجرة البكتيريا المعوية (Gut bacterial translocation) متورطة في نشوئها.
• العدوى عادة أحادية البكتيريا (Mono-bacterial)، والبكتيريا الأكثر شيوعاً هي البكتيريا الهوائية سالبة الجرام مثل Escherichia coli. العدوى بأكثر من نوع تشير إلى التهاب بريتوني ثانوي (Secondary peritonitis).

العرض السريري:

1. بدون أعراض (Asymptomatic).
2. ألم في البطن، إسهال.
3. علامات الالتهاب الجهازي (حمى، كثرة كريات الدم البيضاء Leucocytosis).
4. تدهور وظائف الكبد.
5. قصور كلوي.
6. اعتلال دماغي كبدي.

التشخيص:

• عند الاشتباه.. قم بعمل بذل تشخيصي وزرع سريري.
• تحليل السائل الاستسقائي: عدد كريات الدم البيضاء المتعادلة (Polymorphonuclear leucocytes - PMN > 250 /mm3) وهو المعيار التشخيصي.
• زرع السائل الاستسقائي: يكون إيجابياً في 40% فقط من الحالات.

1- المضادات الحيوية التجريبية: تبدأ لجميع المرضى الذين يظهر لديهم عدد PMN > 250 cells/mm3.

• الخط الأول: سيفالوسبورينات الجيل الثالث مثل Cefotaxime وريدياً 2 gm / 12 h لمدة 5-7 أيام. Amoxycillin clavulanic acid كبديل.
• يتم فحص فعالية العلاج ببذل ثانٍ عند 48 ساعة من البدء.
• يُشتبه بفشل العلاج الأولي إذا ساءت العلامات السريرية أو لم يقل عدد كريات الدم البيضاء بنسبة 25% على الأقل خلال 48 ساعة، وتُعدل المضادات الحيوية بحسب نتائج المزرعة.

2- الألبومين الوريدي (Intravenous Albumin): يُعطى إذا وجد الآتي:

• كرياتينين الدم > 1 mg/dl
• نيتروجين يوريا الدم (BUN > 30 mg/dl)
• البيليروبين في الدم > 3 mg/dl

3- الوقاية الثانوية (Secondary Prophylaxis):

• الـ SBP المتعافي هو أقوى عامل خطر لتكراره (خطر التكرار في عام واحد = 70%).
• المضاد الحيوي المختار: Norfloxacin 400 mg مرة يومياً.
• المدة: طوال العمر أو حتى زراعة الكبد.

4- الوقاية الأولية (Primary Prophylaxis):

• مرضى التليف المصابون بنزيف الجهاز الهضمي العلوي ← سيفالوسبورينات الجيل الثالث الوريدية لمدة 7 أيام.
• المرضى الذين لديهم: مرض كبد متقدم (Child score > 9) + بروتين سائل استسقائي منخفض < 1.5 g/L + قصور كلوي.
• الدواء: Norfloxacin 400mg /day.

• التعريف: مضاعفة وخيمة لتليف الكبد تحدث بشكل نموذجي لدى المرضى الذين يعانون من الاستسقاء (غالباً المعاند للمدرات) ونقص صوديوم الدم، وتتكون من تطور الفشل الكلوي في غياب أي أمراض كلوية واضحة.
• هو اضطراب وظيفي وليس بنيوي في وظائف الكلى (نسيج الكلية طبيعي في الغالب)، وبعد زراعة الكبد، تعود وظائف الكلى عادة إلى طبيعتها.

الأنواع (Types):

• النوع الأول (Type I HRS - HRS-AKI): يتميز بانخفاض سريع ومتسارع في وظائف الكلى، أي إصابة كلوية حادة (AKI).
• النوع الثاني (Type II HRS - HRS-non-AKI): تدهور أبطأ تدريجي في وظائف الكلى، مع ارتفاع كرياتينين المصل فوق الحد الطبيعي العلوي 1.5 mg/dL ولكن أقل من 2.5 mg/dL ومرتبط غالباً بالاستسقاء المعاند.