الملخص الشامل: التهاب الكبد الحاد والمزمن (Acute & Chronic Hepatitis)

التعريف: التهاب حاد يصيب نسيج الكبد parenchymal inflammation أو إصابة في خلايا الكبد hepatocytes تؤدي إلى ارتفاع إنزيمات الكبد ALT و AST.

الأساس الفاصل بين الحاد والمزمن: يعتمد على مدة الالتهاب:

• أقل من 6 أشهر = الحاد (Acute).
• أكثر من 6 أشهر = المزمن (Chronic).

الهستوباثولوجي (Histopathology): يعتمد على المسبب الأساسي، لكن السمة المميزة (Hallmark) هي:

• تنخر خلايا الكبد Hepatocyte necrosis / ballooning.
• ارتشاح خلايا التهابية Inflammatory cell infiltrate.

الأعراض الإكلينيكية (Clinical Presentation):

• قد يكون صامتاً مع ارتفاع في وظائف الكبد فقط (Asymptomatic).
• إرهاق غير مبرر، حمى، وفقدان شهية (Fatigue, fever, anorexia).
• ألم في الشرسوف Epigastric pain، غثيان، قيء، وإسهال.
• بول داكن Dark urine، واصفرار العينين Icteric eyes (اليرقان).
• حالات متقدمة: فشل كبد حاد يحتاج زراعة كبد (تخثر، اعتلال دماغي، نزيف).

يتم تقييم المريض بأخذ تاريخ مرضى دقيق (سفر، أدوية، إدمان وريدي، كحول، نقل دم، تاريخ عائلي) وفحص إكلينيكي شامل، يليه التحاليل المخبرية المقسمة إلى:

1. مؤشرات إصابة خلايا الكبد (Hepatocellular Injury Markers):

• الناقلات الأمينية (ALT & AST): ارتفاعها > 5 أضعاف الحد الأقصى الطبيعي (> 500 IU/l) يدل على إصابة واسعة النطاق مثل: التهاب كبد دوائي (جرعة زائدة من Acetaminophen)، نقص إسخيمي حاد Ischemia، أو التهاب كبد مناعي حاد.
• الارتفاع البسيط (< 5 أضعاف الطبيعي) يوجّه نحو أمراض تحت حادة أو مزمنة (المناعة الذاتية، داء ترسب الأصبغة الدموية Hemochromatosis، داء ويلسون Wilson disease، عوز ألفا-1 أنتي تريبسين، أو الكبد الدهني NAFLD).
• إذا كانت الارتفاعات مهولة (> 10,000 U/L): توجّه نحو سموم الأدوية، الإسخيميا، الفيروسات غير الكبدية (EBV, CMV)، أو ويلسون الحاد.

2. مؤشرات فشل خلايا الكبد (Synthetic & Detoxification Function):

• البيليروبين المرتفع (Bilirubin): نتيجة ضعف الامتصاص، الاقتران، أو الإفراز عبر القنوات المرارية.
• الأمونيا المرتفعة (Ammonia): لعدم قدرة الكبد التالف على أیضها.
• زمن البروسترومين (PT) والـ INR: بسبب ضعف تصنيع عوامل التجلّخ المعتمدة على فيتامين ك (II, VII, IX, X).

ملاحظة هامة جداً: الألبومين Albumin يحتاج وقتاً طويلاً لينخفض، لذا فهو دليل على المزمنة (Chronicity) وليس الحالة الحادة، بينما الـ PT/INR يتغير خلال ساعات أو أيام في الإصابات الحادة.

• طبيعة الفيروس: RNA فيروس أحادي السلسلة ذو قطبية موجبة (Single-stranded, positive-sense RNA).
• طريقة الانتقال: البراز-الفم (Fecal-oral transmission).
• المآل (Prognosis): ممتاز؛ يشفى تماماً في أكثر من 95% من الحالات بالعلاج الداعم، والتعافي يمنح مناعة طويلة الأمد.
• التشخيص المخبري:
  • HAV-IgM: تدل على الإصابة الحادة (Acute infection).
  • HAV-IgG: تدل على إصابة سابقة أو مرحلة متأخرة من الإصابة الحادة (Past/Late infection).
• العلاج: داعم بشكل أساسي (Symptomatic) + سوائل وريدية، مضادات للقيء، دعم غذائي ممتاز لتجديد خلايا الكبد، ومنع الكحول والأدوية السامة للكبد.

التعريف: التهاب ونخر في خلايا الكبد يستمر لمدة 6 أشهر على الأقل. يؤدي تدريجياً إلى تليف كبد وتغير معماري ينتهي بالتشمع Cirrhosis إن لم يُزِل السبب.

التصنيف يعتمد على: 1. السبب (Cause) | 2. الدرجة النسيجية والنشاط Metavir score | 3. مرحلة التقدم والتدريج (Stage).

أهم الأسباب (Causes):

1. فيروسات: HBV, HCV, HDV.
2. أدوية: Alpha-methyldopa, Isoniazid.
3. كحولية: Alcoholic liver disease.
4. دهنية غير كحولية: NASH.
5. مناعة ذاتية: Autoimmune hepatitis, PBC, PSC.
6. استقلابية (Metabolic): عوز ألفا-1 أنتي تريبسين، داء ويلسون Wilson's disease، داء ترسب الأصبغة الدموية Haemochromatosis.

المظاهر المعملية: الإنزيمات ALT & AST عادة ترتفع (2 إلى 5 أضعاف الحد الطبيعي)، ولكنها قد تظل طبيعية لفترات طويلة في التهاب الكبد B أو C المزمن! وعادةً يكون ALT > AST في الحالات غير المتشمعة.

• حقيقة علاجية كبرى: التهاب الكبد C هو مرض قابل للشفاء التام (Curable disease) بفضل مضادات الفيروسات ذات المفعول المباشر الخالية من الإنترفيرون Interferon-free DAAs بنسب شفاء $≥$ 95%.
• الفيروس: Small, single-stranded positive sense-enveloped RNA virus يضم 6 أنماط جينية رئيسية (Genotypes 1-6)، وأكثرها شيوعاً في مصر سابقاً هو النمط الرابع (GT-4).
• مجموعات عالية الخطورة (High-risk groups):
  • مدمنو المخدرات الوريدية (IDU).
  • العاملون بالرعاية الصحية عند الوخز بالإبر Needlestick injury.
  • مرضى الغسيل الكلوي.
  • نقل دم أو مشتقاته غير الممشوقة (قبل عام 1992).
  • الأطفال المولودون لأمهات مصابات بـ HCV (نسبة العدوى 1-5%).
  • الوشم وثقب الأذن وأدوات الجراحة غير المعقمة.
• طرق الانتقال: بالحقن (Parenteral)، عبر الأغشية المخاطية (Per mucosal)، أو عمودياً من الأم للجنين (Vertical).

• 15% من الحالات يحدث لها شفاء تلقائي (Spontaneous resolution) خلال 3 أشهر.
• 85% تتطور إلى التهاب كبد مزمن Chronic HCV (يُعرّف بوجود استمرار إيجابية HCV RNA لأكثر من 6 أشهر).
• التشخيص:
  1. الأجسام المضادة HCV-Ab by ELISA: أول اختبار يُطلب (يظهر بعد 6-12 أسبوعاً). يدل فقط على التعرض السابق للفيروس ولا يفرق بين الحاد والمزمن ولا يعني بالضرورة إصابة نشطة (فقد يظل إيجابياً حتى بعد الشفاء!).
  2. اختبار الـ PCR الكمي لـ HCV-RNA: الاختبار المؤكد والحاسم للإصابة النشطة (يُكتشف خلال 2-4 أسابيع).
  3. تحديد النمط الجيني HCV Genotyping.

طبيعة الفيروس: فيروس DNA ثنائي السلسلة (Double-stranded DNA).

حقائق أساسية خطيرة:

• حوالي 292 مليون شخص (4% من سكان العالم) مصابون بـ Chronic HBV.
• هو سبب رئيسي لتشمع الكبد عالمياً.
• له خصائص ورمية ذاتية (Oncogenic properties)، ويمكن أن يحدث سرطان الكبد الخلوي HCC حتى في غير المصابين بالتشمع!
• العلاج بالمضادات الفيروسية: يُثبط الفيروس ولا يستأصله جذرياً (Suppresses but does not eradicate HBV).
• العدوى: أعلى بكثير من HCV، ويمكن للفيروس البقاء على الأسطح الخارجية لجسم الإنسان لمدة 7 أيام كاملة!

أهداف العلاج لـ Chronic HBV: تثبيط تضاعف الفيروس، تخفيف الالتهاب والنخر الكبدي، وتأخير/منع الفشل الكبدي، مضاعفات التشمع، وسرطان الكبد.

الجلوبولين المناعي لالتهاب الكبد B (HBIG):

• مصل عالي المناعة يحتوي على أجسام مضادة لسطح الفيروس (anti-HBs).
• يُعطى للوقاية السريعة عند التعرض (قبل أو خلال ساعات من التعرض مثل الوخز بالإبر، الاتصال الجنسي مع مصاب، أو أطفال الأمهات المصابات).
• يجب إعطاء لقاح HBV مع الـ HBIG في حقنتين مختلفتين في نفس الوقت.

اللقاحات الاستباقية: اللقاحات المؤتلفة Recombinant vaccines (Recombivax & Engerix B) تُعطى في 3 جرعات عند (0، 1، و 6 أشهر).