ملخص محاضرة: اللوكيميا الحادة (Acute Leukemia)

بإنتهاء هذه المحاضرة، يجب أن يكون طالب الطب قادراً على:

• تعريف اللوكيميا الحادة (Acute Leukemia).
• وصف الصورة السريرية للمرض (Clinical Picture).
• تشخيص اللوكيميا الحادة بدقة.
• التمييز بين اللوكيميا النخاعية الحادة (AML) واللوكيميا الليمفاوية الحادة (ALL).

AML: مرض سرطاني نسلي (Clonal malignant disease) ينشأ نتيجة طفرات جسدية في خلايا جذعية متعددة القدرات أو خلايا أسلاف أكثر تخصصاً.

الوبائيات (Epidemiology):

• معدل الإصابة: 3.4 لكل 100,000 نسمة.
• تمثل 15% إلى 20% من حالات اللوكيميا الحادة لدى الأطفال والمراهقين، وترتفع لتصل إلى 90% لدى الكبار.
• يزداد معدل الإصابة مع التقدم في العمر، وأغلب المرضى تجاوزوا 60 عاماً.

عوامل الخطر المعروفة (Risk Factors):

• التعرض البيئي: البنزين ومشتقاته، إيثيلين أكسيد، ومبيدات الأعشاب، والإشعاعات المؤينة.
• اضطرابات جينية: متلازمة داون (Down syndrome)، متلازمة بلوم (Bloom syndrome)، فقر دم فانكوني (Fanconi anemia)، وتوسع الشعيرات ataxia telangiectasia.
• اضطرابات دم سابقة: متلازمات خلل التنسج النخاعي (MDS)، اضطرابات التكاثر النخاعي، والبيلة الهيموجلوبينية الانتيابية الليلية (PNH).
• مرتبط بالعلاج السابق: عوامل الألكلة (Alkylating agents)، مثبطات إنزيم التوبوإيزوميراز 2، والعلاج الإشعاعي.

1. تصنيف المجموع الفرنسي-الأمريكي-البريطاني (FAB Classification - 1985):

يعتمد بشكل أساسي على الخصائص الشكلية (Morphological) والكيميائية الخلوية (Cytochemical):

• M0: AML بتمايز أدنى (Minimally differentiated).
• M1: AML بدون نضج (Without maturation).
• M2: AML مع نضج (With maturation).
• M3: اللوكيميا الحادة للخلية النخاعية السلفية (Acute promyelocytic leukemia - APL).
• M4: اللوكيميا الحادة النخاعية الوحيدية (Acute myelomonocytic leukemia).
• M5: اللوكيميا الحادة للخلية الوحيدية (Acute monocytic leukemia).
• M6: اللوكيميا الحادة للأرومة الحمراء (Acute erythroid leukemia).
• M7: اللوكيميا الحادة للخلايا العملاقة الصفيحية (Acute megakaryocytic leukemia).

2. تصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO Classification):

أولاً: أعراض عامة غير محددة (تاريخ مرضى قصير):

• انخفاض الأداء العام، حمى، تعرق ليلي، وإرهاق شديد.
• فقدان الشهية وفقدان الوزن.
• أعراض تشبه الانفلونزا وآلام في العظام.

ثانياً: قصور تكوين الدم الطبيعي (Impaired Normal Haematopoiesis):

• فقر الدم (Anemia): ضعف، إرهاق، تسرع القلب (Tachycardia)، وشحوب الجلد والأغشية المخاطية.
• نقص الصفيحات (Thrombocytopenia): ميل متزايد للنزف، بقع جلدية دقيقة (Petechiae)، كدمات (Ecchymosis)، ونزيف الأنف (Epistaxis).
• نقص المحببات (Granulocytopenia): التهابات جلدية، التهاب رئوي (Pneumonia)، وتعفن الدم (Sepsis).

ثالثاً: تكاثر الخلايا اللوكيمية وارتشاح الأعضاء (Organ Infiltration):

• تضخم الكبد والطحال (Hepatosplenomegaly).
• ورم الكلوروما (Chloroma): ورم خارج نخاع العظم، ويظهر بشكل خاص في النوعين M4 / M5 (ارتشاح الجلد، تضخم اللثة Gum hypertrophy، وإصابة الجهاز العصبي المركزي).

الفحوصات الروتينية والأساسية:

• صورة الدم الكاملة (CBC مع التفاضل): زيادة خلايا الدم البيضاء مع وجود أرومات (Blasts) في الدم المحيطي، مع وجود فقر دم ونقص صفيحات. (ملاحظة: اللوكيميا اللامسحية Aleukaemic leukemia تعني عدم وجود أرومات في الدم المحيطي وهي حالة نادرة).
• طموح نخاع العظم (Bone Marrow Aspiration): فحص الشكل، الكيمياء الخلوية، الكيمياء المناعية، والوراثيات الخلوية للكشف عن التغيرات الجينية.
• معيار التشخيص الحاسم: يتطلب تشخيص اللوكيميا الحادة وجود 20% أو أكثر من الأرومات (Blasts) في الدم المحيطي أو نخاع العظم (وقد يتم التشخيص بأقل من 20% في وجود تشوهات جينية محددة حسب منظمة الصحة العالمية).
• فحوصات أخرى: وظائف الكبد والكلى، الإلكتروليت، LDH، معاملات التجلط، وفحص السائل الدماغي الشوكي (CSF cytology) حسب الحاجة.

التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis):

• متلازمة خلل التنسج النخاعي (MDS).
• ابيضاض الدم النقوي المزمن في طور الأزمة الأرومية (CML in blast crisis).
• اللوكيميا الليمفاوية الحادة (ALL).
• فقر الدم اللاتنسجي (Aplastic anemia).
• التفاعل اللوكيمويدي (Leukaemoid reaction).

الرعاية الداعمة (Supportive Treatment):

• حفظ الحيوانات المنوية بالتبريد قبل العلاج التحريضي إن أمكن.
• الوقاية من متلازمة تحلل الورم (سوائل، إقلوانية البول، ألوبورينول، راسبوريكاس).
• الوقاية وعلاج الالتهابات، ونقل خلايا الدم الحمراء والصفائح (الإبقاء على الصفائح > 50,000/μL في حالات النزيف أو AML M3).
• علاج الركود اللوكيميائي بـ الهيدروكسيوريا (Hydroxyurea) أو فصل خلايا الدم البيضاء الطارئ (Leukapheresis).

بروتوكولات العلاج (للمرضى المؤهلين طبياً):

• علاج التحريض (Induction Therapy): الهدف هو الوصول للهدوء التام (Complete Remission - CR) عبر تطبيع عدد الأرومات في نخاع العظم (< 5%).
• بروتوكول "7 & 3" الشهير: المعيار الذهبي لعلاج جميع أنواع AML باستثناء APL، ويتكون من 7 أيام من دواء السيتارابين (Cytarabine) مجتمعاً مع 3 أيام من أنثراسيكلين (Anthracycline). معدلات الاستجابة (CR) تتراوح بين 60-80%.
• علاج ما بعد الهدوء (Postremission Therapy): لتقليل النسيلة السرطانية عبر دورات إضافية، ويشمل زراعة الخلايا الجذعية الخيفية (Allogeneic transplantation) للمرضى ذوي الخطورة المتوسطة والسيئة.

الوبائيات والمظهر:

• أكثر أنواع السرطان شيوعاً والسبب الثاني للوفاة لدى الأطفال أقل من 15 سنة.
• أعلى معدل إصابة بين سن 2 و 10 سنوات، مع زيادة تدريجية أخرى في مراحل متقدمة من العمر.

المسببات (Etiology):

• الإشعاعات المؤينة.
• فيروس الخلايا الليمفاوية التائية البشرية من النوع الأول (HTLV-I) كمسبب للوكيميا الخلايا التائية البالغة.
• التشوهات الوراثية: كروموسوم فيلادلفيا (Philadelphia chromosome) وهو الأكثر شيوعاً في البالغين المصابين بـ ALL بنسبة تقارب 20% (ناتج عن الانتقال الجيني الذي ينشط جين abl). بروتين 190-kD شائع في ALL بينما 210-kD شائع في CML وله إنذار أسوأ.

السمات السريرية:

• حوالي نصف المرضى يعانون من تضخم الغدد الليمفاوية، تضخم الطحال والكبد.
• تضخم العقد الليمفاوية المنصفية في ALL الخلايا التائية (T-cell ALL).
• آلام العظام نتيجة الارتشاح اللوكيميائي (شائعة جداً لدى الأطفال وغالباً ما كانت تشخص خطأً بالتهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي).
• 7% من مرضى ALL لديهم إصابة بالجهاز العصبي المركزي عند التشخيص.

1. تصنيف FAB للوكيميا الليمفاوية (L1, L2, L3):

• L1: أرومات متساوية الحجم، كروماتين نووي متجانس، نويات غير واضحة، وسيتوبلازم قليل.
• L2: أرومات أكبر وأكثر تفاوت في الحجم مع وجود نويات.
• L3: أرومات ذات نويات بارزة وسيتوبلازم شديد القاعدية يحتوي على فجوات (Vacuoles).

2. علامات سطح الخلايا (Cell Surface Markers):

تقسم إلى: الخلايا البائية المبكرة جداً (Early pre-B)، البائية المبكرة (Pre-B)، البائية الناضجة (B-cell)، التائية (T-cell)، وخلايا نل (Null-cell). حوالي 60% تعبر عن مستضد ALL الشائع (CALLA).

تصنيف منظمة الصحة العالمية: يصنفها إلى ليمفاوية / أُرومية ليمفاوية مسبقة للبائية والتائية، وخلايا ليمفاوية ناضجة.

1. علاج التحريض (Remission Induction): مجموعة أدوية تشمل (Prednisone / Vincristine / Daunorubicin / Asparaginase).
2. علاج التثبيت / الدمج (Consolidation): تدوير دورات العلاج الكيميائي المكثف بأدوية متعددة.
3. الوقاية للجهاز العصبي المركزي (CNS Prophylaxis): إعطاء جرعات متعددة من الميثوتريكسات داخل القراب (Intrathecal methotrexate) مع أو بدون إشعاع جمجمي.
4. علاج الصيانة (Maintenance Therapy): إعطاء مستمر وطويل الأمد لدواء 6-ميركابتوبورين يومياً وميثوتريكسات أسبوعياً، مع نبضات شهرية من فينكراستين وبريدنيزون. تستمر لمدة 2 إلى 3 سنوات.