Hemostatic Disorders ليلة الامتحان
Hemostatic Disorders. هنشرح ببساطة بالعامية المصرية مع الحفاظ التام على المصطلحات الطبية الإنجليزية English medical terms داخل أكواد واضحة عشان تلم الـ High-yield points وتضمن الدرجة النهائية في الامتحان بدون أي تعقيد. يلا بينا!
الـ Haemostasis هي العملية الطبيعية اللي بيعملها الجسم عشان يوقف النزيف تلقائياً (spontaneously stops bleeding) وفي نفس الوقت يحافظ على الدم سايل جوه الأوعية الدموية (maintained blood in the fluid state).
وعشان العملية دي تتم بنجاح، عندنا 4 أنظمة رئيسية (Four major systems) بتلعب في الملعب:
Vasoconstriction عشان يقلل تدفق الدم، وبيفرز مواد زي الـ thromboplastin والـ prostacyclin.Adhesion بالنسيج الضام تحت الخلايا المبطنة (subendothelial C.T.) بمساعدة مستقبلات نشطة زي GpIb، GpIIb، GpIIIa، و GPIa.release of mediators) من حبيبات داخل السيتوبلازم:
fibrinogen، Von Willebrand factor (vWF)، pF4، و platelet derived growth factor (PDGF).ADP، والـ calcium، والـ serotonin. PT3 / Platelet factor 3) ودي مهمة جداً عشان تحول FX إلى FXa وتحول الـ prothrombin إلى thrombin.coagulation cascade) سواء المسار الداخلي intrinsic أو الخارجي extrinsic، عشان تثبت وتدعم سدادة الصفائح الدموية (stabilization of platelet plug).Adhesion، فكر فوراً في نقص الـ GpIb (مرض Bernard-Soulier) أو نقص الـ vWF. لو المشكلة في الـ Aggregation، فكر في نقص GpIIb/IIIa (مرض Glanzmann).
الاضطرابات دي بتتميز بوجود نزيف تلقائي من الأوعية الصغيرة أو كدمات سهلة (easy bruising and spontaneous bleeding from small vessels). المشكلة هنا بتكون إما في جدار الوعاء نفسه أو النسيج الضام اللي حواليه (perivascular connective tissue).
Autosomal dominant).telangiectasia) في الجلد والأغشية المخاطية.Classic sign بتاعها: البقع دي بتبيض لما تضغط عليها (blanch on pressure)، وبتكبر مع السن، وبتنزف لوحدها أو مع أي خبطة بسيطة.Autosomal dominant.Collagen defect)، فبتلاقي الجلد مرن جداً والمفاصل سايبة وبيحصل نزيف بسهولة.hydroxylation للكولاجين والإيلاستين. لو غاب، الأوعية هتبقى هشّة جداً (vascular fragility) وهيحصل نزيف في الجلد والعضلات مع ورم ونزيف في اللثة (swollen gum).immune complex disease) بييجي أكتر للأطفال بعد دور برد أو عدوى بكتيرية/فيروسية، أو بسبب أكل أو أدوية معينة.purpuric lesions, large and confluent) بتظهر بشكل كلاسيكي على الأرداف (buttocks) والجزء الخلفي من الذراعين والرجلين (extensor surfaces).measles، والتهاب شغاف القلب SBE، وحمى الضنك Dengue fever، وتسمم الدم بالمكورات السحائية meningococcal septicemia.Cushing Syndrome، وزيادة بروتينات الدم غير الطبيعية Dysproteinaemia، وفشل الكلى Uraemia.Vascular defects، النزيف غالباً بيكون في الجلد والأغشية المخاطية في صورة petechiae أو purpura، والتحاليل زي الـ Platelet count والـ Coagulation profile بتكون طبيعية تماماً! النزيف مش بيكون شديد أوي مقارنة بنقص عوامل التجلط.
الصفائح بتطلع من الـ Megakaryocytes في نخاع العظم تحت تحكم هرمون الـ Thrombopoietin والـ IL-2. العدد الطبيعي هو 150 - 450 x 10^9 / L، وعمرها في الدم من 7 لـ 10 أيام.
عشان نقيم وظيفتها بنعمل:
Platelet count & morphology).Bleeding time): الطبيعي بتاعه من 3 لـ 8 دقائق. (بيزيد في مشاكل الصفائح والـ vWD).Platelet adhesion).Platelet aggregation) باستخدام محفزات زي: ADP, collagen, prostaglandin, Ristocetin.absent radii).Giant platelets) مع نقص في العدد.Megaloblastic anemia)، أو إدمان الكحول.ITP (هنشرحه بالتفصيل تحت).CLL والـ Lymphomas.Drug-induced immune thrombocytopenia).HIV.Post-transfusional purpura).زي متلازمة HUS، ومتلازمة TTP، والـ DIC.
💡 ملحوظة ذهبية: الـ HUS والـ TTP هما وجهان لعملة واحدة (نفس المرض تقريباً) بس توزيع الجلطات الصغيرة في الجسم هو اللي بيختلف.
مرض شهير جداً في الامتحانات! بيحصل فيه تكسير مناعي للصفائح الدموية بعد ما الأجسام المضادة بتمسك فيها ويقوم الطحال (reticuloendothelial system) بالتهامها وتكسيرها.
| المقارنة | الـ ITP الحاد (Acute ITP) | الـ ITP المزمن (Chronic ITP) |
|---|---|---|
| الفئة المستهدفة | الأطفال (Children) |
البالغين (Adults) خصوصاً السيدات |
| العلاقة بالعدوى | بييجي غالباً بعد دور برد أو عدوى فيروسية (viral infection) |
غير مرتبط بعدوى معينة (غالباً idiopathic) |
| مسار المرض | بيخف لوحده تلقائياً (Self-limiting) |
مزمن ومستمر لفترات طويلة (Variable prognosis) |
Megakaryocytes في النخاع فبتمنع نموها وخروج الصفائح.Megakaryocytes بفعل الأجسام المضادة (Apoptosis).Thrombopoietin.Molecular mimicry) وتكون معقدات مناعية.T-cell direct lysis).ITP هو تشخيص بالاستبعاد (Diagnosis of EXCLUSION)! يعني لازم تستبعد كل الأسباب التانية لنقص الصفائح الأول.
petechiae، فرفرية purpura، كدمات ecchymoses، ونزيف من الأغشية المخاطية mucosal bleeding).Enlargement of liver, spleen, or lymph nodes)، ده يستبعد تماماً الـ ITP البسيط ويخليك تفكر في تشخيص تاني فوراً زي اللوكيميا أو الليمفوما!Isolated thrombocytopenia). ممكن تلاقي أنيميا نقص حديد لو كان فيه نزيف شديد، وتكون متناسبة مع درجة النزيف.HCV, HBV, HIV.ANA, Anti-dsDNA, Antiphospholipid Abs لاستبعاد الذئبة الحمراء وغيرها.megakaryocytes واستبعاد فشل النخاع.Corticosteroids) أو الأجسام المضادة الوريدية (IVIG).Romiplostim و Eltrombopag.Anti CD20 مثل: Rituximab.Splenectomy) لأنه المقبرة اللي بتتكسر فيها الصفائح.Autosomal recessive).primary aggregation) بسبب نقص خطير في مستقبلات GpIIb و GpIIIa.neonatal period). الصفائح مش بتتجمع خالص مع أي محفز في المعمل.Giant platelets).GpIb، فبيفشل في الارتباط بـ vWF والنسيج الضام تحت الخلايا المبطنة للأوعية.Ristocetin.Gray platelet syndrome) اللي بيغيب فيها حبيبات ألفا (α granules) فتبان الصفائح باهتة ورمادية تحت الميكروسكوب.cyclooxygenase فبيمنع تصنيع الـ Thromboxane A2، وبالتالي بيمنع إفراز وتجمع الصفائح مع الـ ADP. تأثير الجرعة الواحدة بيستمر من 7 لـ 10 أيام (طول فترة حياة الصفيحة!).ADP.ADP على الصفائح مباشرة، وبيستخدم لحماية المرضى بعد تركيب دعامات القلب.Hyperglobulinaemia)، الأمراض التكاثرية لنخاع العظم (Myeloproliferative disorders)، والفشل الكلوي (Uraemia).ده أشهر مرض نزيف وراثي على الإطلاق! بيتميز بالآتي:
Autosomal dominant).Factor VIII لأن بروتين الـ vWF هو الحامل والمثبت لـ FVIII في الدم، فلو غاب الـ vWF بيتكسر الـ FVIII بسرعة.vWF نفسه غايب أو مش شغال، وده بيؤدي لخلل في التصاق الصفائح بالـ subendothelium.Partial quantitative deficiency) - ده الأشهر والأبسط.Qualitative deficiency).Severe quantitative deficiency).Platelet count) في مرض vWD بيكون طبيعي تماماً في كل الأنواع، ما عدا النوع Type 2B هو الوحيد اللي ممكن تلاقي معاه نقص في عدد الصفائح! لتشخيص الأنواع المختلفة بنستخدم تحليل الـ Multimer analysis.
التجلط عبارة عن سلسلة تفاعلات متتالية (cascade) بتنشط فيها بروتينات خامدة وتحول بعضها لصور نشطة، لحد ما نوصل لتكوين الـ Thrombin اللي بيحول الـ Fibrinogen لـ Fibrin عشان يعمل الجلطة الثابتة.
عشان جسمك ما يتحولش لجلطة واحدة كبيرة، ربنا خلق مثبطات طبيعية:
FXa والـ FVIIa والـ Tissue factor ويفرمل المسار الخارجي.Heparin بيقوي شغله آلاف المرات!Thrombin يمسك في مستقبل اسمه Thrombomodulin على جدار الوعاء، بينشط بروتين C وبمساعدة بروتين S بيكسروا عاملين مهمين جداً هما FV و FVIII، فبيوقفوا تصنيع ثرومبين جديد.لو المثبطات دي فيها نقص وراثي، المريض هيجيله جلطات متكررة في سن صغير (أقل من 40 سنة)، وليها تاريخ عائلي. الأسباب تشمل:
Protein C deficiency).Protein S deficiency).Antithrombin III deficiency).Factor V Leiden mutation).Prothrombin gene mutation).ده الجدول السحري اللي بيحل أي حالة Case في الامتحان:
| الاختبار (Test) | العوامل اللي بيقيسها (Factors measured) | أسباب طول زمن الاختبار (Prolongation causes) | الأمراض الشهيرة (Associated Disorders) |
|---|---|---|---|
| Thrombin Time (TT) | يقيس تحول الفيبرينوجين لفيبرين مباشرة | وجود هيبارين في الدم، أو نقص شديد/عيب في الفيبرينوجين | العلاج بالـ Heparin، أو الـ DIC |
| Prothrombin Time (PT) | المسار الخارجي والمشترك ( Factors VII, X, V, II, I) |
نقص فيتامين K، أمراض الكبد الشديدة، أو استخدام دواء الوارفارين | أمراض الكبد (Liver disease)، العلاج بالـ Warfarin |
| Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) | المسار الداخلي والمشترك ( Factors XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I) |
نقص عوامل المسار الداخلي، وجود الهيبارين، أو أجسام مضادة لعوامل التجلط | الهيموفيليا (Hemophilia A & B)، العلاج بالـ Heparin |
X-linked recessive)، يعني بتصيب الذكور وبتنقلها الإناث الحاملات للمرض (transmitted by females).Factor VIII الموجود على الذراع الطويل لكروموسوم إكس (منطقة xq2.6).FVIII C)، بينما عامل فون فيلبراند (vWF) والـ vWF Ag طبيعيين تماماً!Hemarthrosis / Into-synovial joint) - ده أشهر عرض وبيعمل تدمير للمفصل!Into muscle).Epistaxis).Arthritis) بسبب تكرار النزيف.Pseudotumour).FVIII antibodies/inhibitors) في 5-10% من المرضى، ودي كارثة لأن العلاج مش هيشتغل معاهم.Hepatitis B or C) أو الإيدز (AIDS) بسبب نقل مشتقات الدم الملوثة قديماً في الثمانينات قبل تقدم وسائل الفحص والتعقيم.I.V. factor VIII concentrate) للوقاية قبل أي عملية جراحية، أو فوراً مع بداية أي نزيف تلقائي.Desmopressin / DDAVP) لأنه بيحفز خروج عامل 8 المخزن جوه الخلايا المبطنة للأوعية الدموية.Factor IX).X-linked ونفس الأعراض الإكلينيكية ونزيف المفاصل).Fresh frozen plasma / FFP) أو عامل 9 مركز (Factor IX concentrate).فيتامين ك ده السوبرمان بتاع الكبد! بدونه، الكبد ميعرفش يحط مجموعة الكربوكسيل (carboxylation) على عوامل التجلط (10, 9, 7, 2) عشان يخليهم يشتغلوا ويمسكوا في الكالسيوم.
💡 تجميعة للحفظ: عوامل فيتامين ك هي 1972 (عامل 10، وعامل 9، وعامل 7، وعامل 2).
Biliary obstruction)، أو مرض في البنكرياس، أو إسهال دهني (Steatorrhea)، مش هيمتص.Warfarin / Oral anticoagulants) اللي بيشتغل كمضاد لفيتامين ك.ecchymoses)، بقع نزفية، ونزيف من الأغشية المخاطية.PT بيكون مرتفع جداً (Increased) (لأن عامل 7 عمره قصير وبيتأثر أول واحد).aPTT بيكون برضه مرتفع (Increased) في الحالات الشديدة.Vitamin K 10-20 mg).Fresh frozen plasma / FFP) لو فيه نزيف حاد ومحتاجين نصلح السيولة فوراً.الكبد هو المصنع الرئيسي لكل عوامل التجلط ومثبطاتها. لما بيفشل، بيحصل الآتي:
II, VII, IX, X).Factor V) والـ Fibrinogen (ودول مبيتأثروش بنقص فيتامين ك لوحده، فدي علامة تفرقة مهمة!).Thrombocytopenia) بسبب تضخم الطحال واحتجازها فيه، أو نقص حمض الفوليك، أو التأثير السام للكحول على النخاع.Fibrinolysis) لأن الكبد مش عارف يكسر منشطات البلازمينوجين.العلاج: علاج السبب الرئيسي للمرض، ونقل FFP مع إعطاء فيتامين ك (واللي ممكن يكون تأثيره ضعيف لو الكبد متدمر تماماً ومبيصنعش).
الـ DIC ده حالة طوارئ مرعبة! بيحصل فيها استثارة عنيفة وشاملة لشلال التجلط في كل الجسم، فتتكون جلطات صغيرة تسد الأوعية (Thrombosis)، وتستهلك كل الصفائح وعوامل التجلط في النزيف (Consumption Coagulopathy)، فالعيان يجيله جلطات ونزيف في نفس الوقت!
Gram-negative septicemia) والمكورات السحائية.Falciparum malaria).Hypovolaemic shock).Amniotic fluid embolism)، وانفصال المشيمة المبكر (Abruptio placentae)، وموت الجنين داخل الرحم.Tissue factor بسبب الحروق الشديدة، الحوادث الكبيرة، أو الأورام السرطانية الخبيثة.Thrombocytopenia).PT، و aPTT، و Thrombin Time (TT).Fibrinogen level decreased).FDPs) نتيجة نشاط نظام إذابة الجلطات العنيف.Supportive measures).Fresh blood)، وبلازما مجمدة (FFP)، وراسب بارد (Cryoprecipitate) لتعويض عوامل التجلط المستهلكة.Platelet concentrates).Heparin (ما زال عليه خلاف وجدل طبي كبير).💡 النزيف السطحي (Petechiae, Purpura, Mucosal bleeding): مشكلة صفائح (عدد أو وظيفة) أو مشكلة أوعية دموية. زمن النزيف Bleeding time بيكون طويل.
💡 النزيف العميق (Hemarthrosis, Muscle hematoma): مشكلة عوامل تجلط (زي الهيموفيليا). زمن التجلط aPTT أو PT بيكون طويل، لكن الصفائح وزمن النزيف طبيعيين.
💡 الـ ITP: طحال غير متضخم + صفائح قليلة فقط + نخاع عظم نشط. لو الطحال كبير استبعد الـ ITP فوراً!
💡 الأسبرين: تأثيره بيقعد 7-10 أيام لأنه بيموت الـ COX في الصفيحة للأبد وهي معندهاش نواة تصنع غيره.
💡 الـ DIC: تجميعة الكوارث (الكل ضايع!) الصفائح واقعه، الـ PT/aPTT/TT عاليين، والـ D-dimer إيجابي والـ Schistocytes في فيلم الدم.
petechiae) منتشرة في جسمه كله مع نزيف بسيط من الأنف. بالفحص الطبي، الطفل مفيش عنده أي تضخم في الكبد أو الطحال أو الغدد الليمفاوية. صورة الدم بينت صفائح 15 x 10^9 / L وباقي الخلايا طبيعية. ما هو التشخيص الأقرب؟ وما هو العلاج الأساسي؟
Acute Immune Thrombocytopenic Purpura (Acute ITP). viral infection)، غياب تضخم الطحال والكبد (استبعاد اللوكيميا)، ونقص الصفائح المنفصل (Isolated thrombocytopenia). Corticosteroids) أو أجسام مضادة وريدية (IVIG)، والعديد من الحالات في الأطفال بتخف لوحدها (Self-limiting).
Hemarthrosis)، تحاليله المعملية أظهرت: Platelet count: طبيعي تماماً. Bleeding time: طبيعي تماماً. PT: طبيعي تماماً. aPTT: طويل جداً (Prolonged). Hemophilia A). PT وده طبيعي هنا. vWD بيزود الـ Bleeding time وده طبيعي هنا. aPTT فقط لأن الخلل في عامل 8 (المسار الداخلي) مع بقاء الصفائح والمسار الخارجي سليمين.
Vitamin K deficiency due to impaired absorption).
Biliary obstruction) لأن الصفراء مهمة لامتصاص الدهون. Pancreatic disease). Steatorrhea). Cases. بالتوفيق والدرجة النهائية إن شاء الله! 🚀