الملخص الشامل: فقر الدم الانحلالي (Hemolytic Anemia)

تعريف الهيموليسيس (Hemolysis): هو التدمير المبكر لخلايا الدم الحمراء (RBCs) وبالتالي قصر عمرها الافتراضي ليكون < 120 days.

اضطراب انحلالي خلقي يتميز بعيب في الهيكل الخلوي لغشاء خلايا الدم الحمراء يؤدي لتكون خلايا كروية Spherocytes.

• غشاء الـ RBCs الطبيعي يرتبط بالهيكل الخلوي عبر رابطين أساسيين:
  1. ارتباط الـ Ankyrin مع الـ Spectrin في الهيكل و الـ Band 3 في الغشاء.
  2. ارتباط بين الهيكل والغشاء يوفر بواسطة Glycophorin C و Protein 4.1.
• النقص في أي من هذه الروابط يضعف الاتصال، مما يقلل مساحة سطح الخلية مقارنة بحجمها Decreased surface area relative to volume وينتج عنه شكل الـ Spherocyte.

• Clinical Features (الأعراض): فقر دم خفيف إلى معتدل (mild to moderate anaemia)، يرقان متقطع (intermittent jaundice)، تضخم الطحال (enlarged spleen)، حصوات المرارة (Gall stones)، وقرح الساق المزمنة (Chronic leg ulcers).
• Laboratory Features: فقر دم مع وجود شبكيات الدم Reticulocytosis، وظهور الـ Spherocytosis في مسحة الدم، وارتفاع خلايا أرومة العريضاء في نخاع العظم Erythroid hyperplasia.
• Osmotic Fragility Test: اختبار يقيس مدى قابلية خلايا الدم الحمراء للانحلال عند وضعها في محاليل ملحية منخفضة التوتر متناقصة التركيز.
• Treatment: استئصال الطحال Splenectomy للحالات الشديدة، وإعطاء حمض الفوليك Folate لمنع فقر الدم الأرومي الكبير.

مجموعة غير متجانسة من الاضطرابات الوراثية في الهيموجلوبين تتميز بانتاج منخفض أو منعدم لواحدة من سلاسل الجلوبين.

أشد أنواع الثلاسيميا بيتا، تتميز بفقر دم شديد يتطلب نقل دم منتظم.

• Pathogenesis: عدم القدرة على تصنيع سلاسل $\beta$ globin يؤدي لتراكم مفرط لسلاسل $\alpha$ chains الحرة التي تترسب داخل أرومة الخلايا وخلايا الدم مسببة تدميرها في نخاع العظم (Ineffective erythropoiesis) وفي الطحال.
• السحنات والتغيرات العظمية: التحفيز الهائل لتكوين الدم يسبب تضخم نخاع العظم، مما يؤدي لتشوه عظام الجمجمة والوجه وترقق قشرة العظام Pathological fractures.
• زيادة الحديد (Iron Overload): يحدث بسبب زيادة الامتصاص المعوي (بسبب ineffective erythropoiesis) ونقل الدم المتكرر، مما يدمر أعضاء الجسم: البنكرياس (سكري)، الكبد (تليف)، الغدد التناسلية (عقم)، والقلب (فشل واضطرابات نظم القلب).

• Laboratory: الهيموجلوبين 2-6 gm/dl، فقر دم متقرص صغير صباغي Microcytic hypochromic، مع وجود Target cells، Basophilic stippling، و Nucleated RBCs.
• Hb Electrophoresis: ارتفاع مميز لـ HbF (10-98%).
• Principles of Therapy:
  1. Blood Transfusion: الحفاظ على الهيموجلوبين فوق 9.5 - 10.0 g/dl لمنع نقص الأكسجين وقمع تكون الدم الذاتي.
  2. Iron Chelation Therapy: تبدأ عادة في سن 3 سنوات باستخدام دواء Desferrioxamine (DF) تحت الجلد أو Deferiprone أو Deferasirox فموياً.
  3. Splenectomy: في حالات فرط الطحال (تجنبها قبل سن 5-6 سنوات لتجنب العدوى).
  4. Hematopoietic Stem Cell Transplantation: العلاج الشافي الوحيد (Curative).

يمتلك البشر 4 جينات لـ $\alpha$ globin (اثنين على كل كروموسوم رقم 16). وتتضمن 3 أشكال رئيسية:

• Hb Bart’s Hydrops Foetalis Syndrome ($--/--$): أشد أنواع الثلاسيميا ألفا نتيجة غياب تام لجينات ألفا وتكون رباعيات غاما $\gamma_4$. يتوفى الطفل قبل أو بعد الولادة مباشرة مع وستس عام Massive anasarca وتضخم الكبد والطحال.
• Hb H Disease ($--/-\alpha$): حذف 3 جينات ألفا وتكون رباعيات بيتا $\beta_4$ (HbH). فقر دم (7-10 gms/dl)، يرقان، وتضخم كبد طحال (لا تحتاج عادة لنقل دم متكرر).
• $\alpha^0$ Thalassaemia Trait ($--/\alpha\alpha$): بدون أعراض، فقر دم خفيف جداً، ونقص MCV & MCH.
• Silent $\alpha^+$ Thalassaemia ($-/\alpha\alpha$): مؤشرات الدم طبيعية أو نقص بسيط في MCV/MCH.

ينتج عن طفرة جينية في الكودون السادس لسلسلة $\beta$ globin حيث يستبدل الثايمين بالأدنين A $\rightarrow$ T، مما يؤدي لاستبدال الحمض الأميني حمض الجلوتاميك بـ الفالين Glu $\rightarrow$ Val في الموضع 6.

• Polymerization of HbS: بلمرة جزيئات HbS داخل الخلايا الحمراء تؤدي لتقوسها وتمنشها (Sickling). الخلايا المنجلية ذات أغشية صلبة وتُدمر في الطحال.
• عوامل تحفيز التمنش (Factors influencing sickling): تركيز HbS العالي، جفاف الخلية Cellular dehydration، انخفاض الأكسجين Decreased $O_2$ tension، البرد (يسبب تضيق الأوعية)، وانخفاض الحموضة Low pH / Acidosis.

• Clinical Features: ضعف النمو، تضخم الطحال في الطفولة المبكرة ثم ضموره لاحقاً نتيجة الاحتشاءات المتكررة (Auto-splenectomy)، وزيادة التعرض للعدوى الشديدة (بسبب ضعف وظيفة الطحال).
• أنواع الأزمات (Crises):
  1. Vaso-occlusive Crises: ألم مفاجئ شديد في العظام، المفاصل، الصدر، أو البطن بسبب انسداد الأوعية الدموية.
  2. Aplastic Crisis: تفاقم حاد لفقر الدم بسبب عدوى فيروسية Parvovirus B19 تصيب أرومة الخلايا (تستمر 7-10 أيام).
  3. Hemolytic Crisis: هبوط مفاجئ في الهيموجلوبين مع زيادة اليرقان والشبكيات.
  4. Splenic Sequestration Crisis: تجمع مفاجئ وحاد للدم في الطحال يودي لزيادة حجمه وانخفاض خطير في الدورة الدموية.
• مضاعفات أخرى: سكتات دماغية، نخر الحليمة الكلوية، قسوح Priapism، dactylitis، تقرحات الساق المزمنة.

• Laboratory: فقر دم معتدل 6-9 gm/dl (Normocytic normochromic)، وجود خلايا منجلية Sickled cells في المسحة، ارتفاع الـ Reticulocytes والـ Unconjugated Bilirubin، وتأكيد التشخيص بـ Hb Electrophoresis.
• Treatment:
  • الوقاية من العدوى (لقاحات البايروموكوك، بنسلين وقائي).
  • علاج الأزمات الوعائية بالمسكنات، السوائل، التدفئة، والأكسجين.
  • Hydroxyurea: يزيد إنتاج HbF ويقلل بلمرة HbS وتكرار الأزمات.
  • نقل الدم عند الحاجة، وتبادل الدم Exchange transfusion قبل العمليات الجراحية.
  • زرع خلايا الدم الجذعية المكونة للدم (العلاج الشافي الوحيد).

اضطراب وراثي مرتبط بالكروموسوم الجنسي X X-linked disorder (يصيب الذكور حصراً)، يتميز بانخفاض نشاط الإزنزيم وانحلال الدم بعد التعرض لإجهاد مؤكسد Oxidant stress.

• إنزيم G6PD يحفز الخطوة الأولى في مسار HMP shunt لتوليد NADPH اللازم لتوفير الغلوتاثيون المختزل GSH.
• الغلوتاثيون (GSH) يقوم بإزالة سمية بيروكسيد الهيدروجين الضار $H_2O_2$ وتحويله لماء.
• في حالة نقصه، يتراكم $H_2O_2$ مؤكسداً الهيموجلوبين ومسبباً ترسيب سلاسل الجلوبين على شكل شوائب Heinz bodies وانحلال الدم الوعائي وخارج الوعائي (في الطحال).

• Clinical Manifestations: يرقان حديثي الولادة، فقر دم انحلالي مستحث بالأدوية أو العدوى، فقر دم انحلالي مزمن، و Favism (الفولية: انحلال دم ناتج عن تناول الفول الذي يحتوي على مواد مؤكسدة، يحدث خلال ساعات أو أيام وقد يكون مميتاً).
• Laboratory: خلايا مكسورة ومتقطعة، خلايا مقضومة Bite cells، بيلة خضابية Haemoglobinuria. واختبارات مثل Fluorescent spot test و Quantitative assay.
• Treatment: تجنب الأدوية المؤكسدة تماماً، علاج العدوى بصرامة، وعلاج نوبات الانحلال بدعم الحالة العامة ونقل الدم عند الشدة والحفاظ على إخراج بولي كافي لحماية الكلى.

• Warm Antibody Type: الأجسام المضادة نشطة أقصى حد عند 37°C وغالباً من نوع IgG أو مكملات (C3b) ترتبط بالغشاء وتُدمر بواسطة macrophages في الطحال. قد تكون أولية (Idiopathic) أو ثانوية (SLE، CLL، Lymphoma).
• Cold Antibody Type: نشطة أقصى حد عند 0-4°C وغالباً من نوع IgM. قد تكون ثانوية لالتهابات مثل Mycoplasma pneumoniae أو EBV و CMV.

• Laboratory: فقر دم، كروية ميكروية Microspherocytosis، شبكيات، وارتفاع Bilirubin غير المباشر.
• Antiglobulin (Coombs’) Test:
  • Direct Antiglobulin Test (DAT): لإثبات وجود أجسام مضادة أو مكملات مرتبطة بخلايا الدم الحمراء في الجسم in vivo.
  • Indirect Antiglobulin Test (IAT): لإثبات وجود أجسام مضادة أو مكملات في مصل الدم in serum.
• Treatment of Warm AIHA: علاج السبب، الكورتيزون Corticosteroids (1 mg/kg/day)، استئصال الطحال إذا فشل الكورتيزون، مثبطات المناعة، ومضادات CD20 مثل Rituximab.
• Treatment of Cold AIHA: تجنب البرد، الكورتيزون والاستئصال غير مفيدين، استخدام العلاج الكيميائي الخلوي، بلازمافيريس Plasmapheresis مؤقتاً، ونقل الدم الدافئ عند الضرورة القصوى.