FGIDs & Irritable Bowel Syndrome (IBS)
MCQ والـ Clinical Scenarios). هنبسطها مع بعض بأسلوب لذيذ ومصطلحات واضحة عشان تدخل تقفلها إن شاء الله!
زمان كنا بنسميها اضطرابات وظيفية Functional Gastrointestinal Disorders (FGIDs) لأن المريض بيشتكي بس لما نعمل فحوصات ومنظار بنلاقي كل حاجة سليمة تشريحياً! لكن حالياً تم تغيير الاسم ليكون أدق علمياً:
⚡ الاسم الجديد: اضطرابات تفاعل الأمعاء والدماغ Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI).
هذه الاضطرابات بتتشخص بناءً على الأعراض (Symptom-based criteria) باستثناء أمراض المستقيم والشرج Anorectal disorders اللي بنحتاج فيها فحوصات فسيولوجية لتأكيد التشخيص.
📌 معلومة سريعة للامتحان: تصنيف Rome IV بيحتوي على 33 مرض وظيفي للبالغين و 20 للأطفال.
العلاقة بين المخ والجهاز الهضمي علاقة رايحة جاية ثنائية الاتجاه Bidirectional mechanism:
Gastric emptying ويسرع حركة القولون فيعمل إسهال!Gut Microbiota) بتفرز نواقل عصبية بتتحكم في مزاجك وصحتك النفسية.تصنيف Rome IV بيقسم الاضطرابات الوظيفية حسب مكان الشكوى:
| الرمز | التصنيف باللغة العربية | المصطلح العلمي الأجنبي English Term |
|---|---|---|
| A | اضطرابات المريء الوظيفية | Esophageal disorders (Functional heartburn, Globus) |
| B | اضطرابات المعدة والاثني عشر | Gastroduodenal disorders (Functional Dyspepsia) |
| C | اضطرابات الأمعاء الوظيفية | Bowel disorders (IBS, Functional Constipation) |
| D | آلام البطن وظيفية المنشأ مركزياً | Centrally mediated disorders of GI pain |
| E | اضطرابات المرارة وعاصرة أودي | Gallbladder and sphincter of Oddi disorders |
| F | اضطرابات الشرج والمستقيم | Anorectal disorders (Fecal incontinence) |
| G | اضطرابات الأطفال (حديثي الولادة) | Childhood functional GI disorders: Neonate/Toddler |
| H | اضطرابات الأطفال واليافعين | Childhood functional GI disorders: Child/Adolescent |
هو وجود أعراض منشؤها منطقة المعدة والاثني عشر Gastroduodenal region بشرط عدم وجود أي مرض عضوي أو سيستمك يفسر الأعراض دي بعد الفحص والمنظار.
ينقسم إلى نوعين أساسيين (وقد يتداخلان في نفس المريض):
Postprandial Distress Syndrome (PDS): المريض بيشتكي من امتلاء مزعج بعد الأكل أو شبع مبكر Early satiety يخليه ميكملش وجبته. (بتكرار ≥ 3 مرات في الأسبوع).Epigastric Pain Syndrome (EPS): ألم أو حرقان مركز في فم المعدة Epigastric region مش مرتبط بالمرارة. (بتكرار ≥ مرة واحدة في الأسبوع).FD لازم الأعراض تكون مستمرة لآخر 3 شهور، وبدأت قبل التشخيص بـ 6 شهور على الأقل!
المرض ده سببه مش حاجة واحدة، ده تفاعل معقد بين كذا عامل:
Altered motor function: ضعف في ارتخاء جدار المعدة لاستيعاب الطعام Impaired accommodation reflex (بيحصل في 40% من المرضى)، وتأخر تفريغ المعدة.Altered visceral sensitivity: جدار المعدة حساس جداً كيميائياً وميكانيكياً لأي تمدد أو حموضة.Low-grade mucosal inflammation: زيادة في خلايا Eosinophils و Mast cells في المعدة والاثني عشر بتزود نفاذية الجدار وتأثر على الأعصاب.The microbiome: خلل بكتيريا الأمعاء Dysbiosis بيزود نفاذية جدار الأمعاء ويسوء الأعراض.FD من الصعب جداً تفرقتها عن شلل المعدة Gastroparesis بناءً على الأعراض بس، لأن الاتنين فيهم نقص في خلايا كاجال Interstitial cells of Cajal وخلايا CD206+ macrophages.
بص يا دكتور، لما يجيلك مريض بيشتكي من عسر هضم، أول وأهم خطوة هي استبعاد علامات الخطر Red Flags / Alarm Symptoms:
🚨 علامات الخطر تشمل: فقدان الوزن غير المبرر، قيء مستمر، صعوبة بلع Dysphagia، نزيف أو أنيميا نقص الحديد، كتلة محسوسة بالبطن، تاريخ عائلي لسرطان الجهاز الهضمي.
💡 خطة التعامل حسب السن (مهمة جداً للامتحانات):
H. pylori test and treat. لو إيجابي بنعالجه، ولو الأعراض راحت يبقى تمام، لو فضلت مستمرة بنشخصه FD.Endoscopy مع عمل صورة دم كاملة FBC لاستبعاد الأورام والقرح النشطة!هو اضطراب مزمن، متكرر Chronic, relapsing, remitting بيتميز بوجود آلام في البطن مرتبطة بتغير في طبيعة الإخراج (إسهال أو إمساك)، ومفيش فيه أي عيب تشريحي واضح.
🧬 نشوء المرض (Pathogenesis) متعدد العوامل:
Visceral hypersensitivity: تمدد بسيط في القولون يخلي المريض يتألم جداً كأنها قنبلة!Serotonin (5-HT): السيروتونين هو المايسترو لحركة الأمعاء:
IBS-C.IBS-D.Post-infectious IBS: يجي للمريض نزلة معوية حادة، وبعد ما تخف، يفضل القولون متهيج بسبب التهاب بسيط مزمن في جدار الأمعاء.Food intolerance: زي حساسية الجلوتين غير السيلية Gluten sensitivity اللي بتزود نفاذية الأمعاء وتعمل أعراض مشابهة.Dysbiosis: نقص بكتيريا Lactobacilli و Bifidobacteria.عشان تحلف إن المريض عنده IBS، لازم يتوفر الشرط الآتي:
Recurrent abdominal pain، بمعدل يوم واحد في الأسبوع على الأقل في آخر 3 شهور، مع بداية الأعراض قبل 6 شهور على الأقل، ومصحوباً بـ اثنين أو أكثر من الآتي:
Related to defecation (الألم بيزيد أو يقل مع الإخراج).Change in frequency of stool.Change in stool form.بتقسم القولون العصبي بناءً على شكل البراز السائد حسب مقياس بريستول Bristol Scale (النوعين 1 و 2 يمثلان إمساك، والنوعين 6 و 7 يمثلان إسهال):
IBS-C: أكتر من 25% من المرات البراز من النوع 1 أو 2 (قطع صلبة)، وأقل من 25% من النوع 6 أو 7.IBS-D: أكتر من 25% من المرات البراز من النوع 6 أو 7 (مائي أو مفكك)، وأقل من 25% من النوع 1 أو 2.IBS-M (Mixed): أكتر من 25% إمساك (1 أو 2) و أكتر من 25% إسهال (6 أو 7).IBS-U (Unclassified): مريض محقق شروط القولون العصبي بس مش راكب على أي تقسيم من اللي فوق.Colonoscopy فوراً!
Rectal bleeding.Nocturnal diarrhea (القولون العصبي مبيصحّيش من النوم!).IBD.قبل ما نقول قولون عصبي، لازم نستبعد وحوش تانية متشابهة معاه:
Celiac disease وأمراض الأمعاء الالتهابية IBD (كرونز والقولون التقرحي).Colorectal cancer.Giardia / Amoeba.Lactose intolerance.تعديل نمط الحياة هو حجر الأساس وعلاج الخط الأول First-line treatment:
Resistant starch في حالة عدم التحسن.Sorbitol خصوصاً لمرضى الإسهال IBS-D.Oats بيساعد جداً في حالات الانتفاخ والغازات.IBS-C.العلاج بيكون موجه للنوع الغالب عند المريض:
IBS-C:Laxatives: لتنظيم الخروج (لكنها لا تعالج الألم!). يجب تحذير المريض أنها قد تزيد الانتفاخ في البداية وينصح بشرب مياه كثيرة معها.Prucalopride: دواء شديد الاختيارية لمستقبلات 5-HT4 بيحفز حركة الأمعاء ويقلل الانتفاخ والألم.Linaclotide: محفز لـ Guanylate cyclase-C، ممتاز جداً للإمساك والألم.Lubiprostone: منشط لقنوات الكلوريد Chloride channel activator، فعال وميزته إنه بيعمل إسهال أقل مقارنة بغيره.IBS-D:Antidiarrheals:
Loperamide: بيبطئ حركة الأمعاء ويحسن قوام البراز (يؤخذ قبل الأكل بـ 30 دقيقة)، لكنه لا يعالج الألم.Cholestyramine: العلاج الأمثل لو الإسهال سببه سوء امتصاص الأحماض المرارية Bile acid malabsorption.Alosetron: غلق مستقبلات 5-HT3 بيقلل الألم والإسهال. 🔴 تحذير هام للامتحان: الدواء ده ممكن يعمل التهاب قولون إسكيمي Ischemic colitis وإمساك شديد، عشان كده بنكتبه فقط للنساء اللي عندهم حالات إسهال شديدة ومستمرة لأكثر من 6 شهور ولم تستجب للعلاجات العادية.Rifaximin: بجرعة 550 مجم 3 مرات يومياً لمدة 14 يوم، بيحسن أعراض الانتفاخ والإسهال عن طريق ضبط ميكروبات الأمعاء وهو آمن جداً.Antispasmodics: زي Mebeverine و Hyoscyamine وزيت النعناع Peppermint oil. بتشتغل كباسط لعضلات الأمعاء وتؤخذ قبل الأكل بـ 20-30 دقيقة.TCAs (مثل Amitriptyline / Imipramine): بتبطئ حركة الأمعاء كلها، عشان كده هي ممتازة جداً لمرضى الإسهال IBS-D لأنها هتعالج الألم وتقلل الإسهال في نفس الوقت!SSRIs (مثل Paroxetine / Citalopram): بتسرع حركة الأمعاء، عشان كده هي ممتازة لمرضى الإمساك IBS-C المصحوب بقلق أو توتر.Probiotics: بكتيريا نافعة (زي VSL#3 و Lactobacillus casei)، بتؤخذ لمدة تصل لـ 12 أسبوع لتحسين الغازات والانتفاخ ونفاذية الأمعاء.Fecal microbiota transplantation (FMT): نقل براز من متبرع سليم، وتعتبر خياراً علاجياً في حالات القولون العصبي المستعصية والمقاومة للعلاج Refractory IBS.عسر الهضم الوظيفي FD: نوعين؛ أكل كتير وبطن منفوخة = PDS (تلات مرات في الأسبوع). حرقان وألم فم المعدة = EPS (مرة في الأسبوع). السن السحري 55 سنة! أصغر من 55 اطلب H. pylori، أكبر من 55 اطلب منظار فوراً!
القولون العصبي IBS: ألم بطن مرتبط بالتبرز وتغير شكل أو عدد مرات البراز. مبيصحّيش من النوم بالليل! لو بيصحي بالليل يبقى Organic disease مش قولون عصبي!
علاقة السيروتونين بالـ IBS: زيادة السيروتونين = إسهال (علاجه دواء يقفله Alosetron). نقص السيروتونين = إمساك (علاجه دواء يشغله Prucalopride).
مضادات الاكتئاب الذكية: مريض عنده إسهال وألم؟ اديله TCAs لأنها بتمسك البطن. مريض عنده إمساك وألم؟ اديله SSRIs لأنها بتلين البطن.
Loperamide والملينات بيعالجوا الإسهال والإمساك كأعراض بس، لكن مبيحسنوش آلام البطن! متختارش لوبيراميد في الـ MCQ لو السؤال طالب علاج لألم البطن في مريض IBS-D.IBS والـ FD يتطلب استبعاد الأمراض العضوية أولاً بوجود Red Flags، لو الحالة فيها مريض فوق الـ 50 سنة وبيشتكي من أعراض قولون لأول مرة، الإجابة الصحيحة هي طلب منظار قولون Colonoscopy وليس تشخيصه بالقولون العصبي مباشرة!IBS-D. مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات TCAs مثل Amitriptyline لها تأثير جانبي بتبطئ حركة الأمعاء Anticholinergic effect، وهو تأثير مفيد جداً هنا لتقليل الإسهال بجانب تقليل حساسية الألم بالأمعاء. أما الـ Paroxetine فهو SSRI بيسرع الأمعاء وهيخلي الإسهال أسوأ!
PDS، إلا أن سن المريض فوق 55 سنة (عمره 58)، وهذا يعتبر بحد ذاته مؤشراً خطيراً يتطلب عمل منظار معدة علوي فوراً لاستبعاد أي أورام بالمعدة قبل تشخيص المرض كمرض وظيفي.
Ischemic colitis ويقتصر استخدامه على النساء المصابات بـ IBS-D الشديد؟Alosetron هو مضاد لمستقبلات 5-HT3، وهو فعال جداً للإسهال الشديد لكن تم تقييد استخدامه بشدة ووضعه تحت شروط صارمة بسبب خطورة حدوث Ischemic colitis وإمساك حاد قد يؤدي لانسداد الأمعاء.