الملخص الشامل: أمراض المريء والارتجاع المعدي المريئي (GIT - L4)

هي مرض غير شائع يمثل اضطراباً في حركية المريء (Esophageal Motility Disorder)، ويتميز بما يلي:

• تنكس وتحلل خلايا الضفيرة المعوية العضلية (Myenteric Neurons) التي تغذي العضلة العاصرة السفلية للمريء (LES) وجسم المريء.
• انقباض شديد وغير مسترخٍ في الـ LES يؤدي إلى منع مرور الطعام والسوائل.

• تظهر غالباً في الأعمار بين 25 إلى 60 سنة، وتتساوى نسب الإصابة بين الذكور والإناث.
• عسر القلاع (Dysphagia): للأطعمة الصلبة والسائلة معا، وهو العرض الأكثر شيوعاً بنسبة تتجاوز 90% من المرضى.
• القلس (Regurgitation): العرض الثاني الأكثر شيوعاً (حوالي 60% من المرضى). القلس الليلي قد يسبب كحة ليلية واختناقاً (Aspiration).
• فقدان الوزن يظهر في المراحل المتأخرة (End-stage disease).

• أشعة الصدر (CXR): قد تظهر مستوى سائل-هواء (Air-fluid level).
• أشعة الباريوم (Barium Study): المريء يكون متسقاً ومتسعاً، والعلامة الكلاسيكية هي الاستدقاق التدريجي في نهاية المريء والمعروفة بـ Bird's beak (منقار الطائر).
• المنظار العلوي (Upper Endoscopy): فحص أساسي لتفريق ما إذا كان عسر البلع ناتجاً عن أكاليزيا أو ورم. الصعوبة في اجتياز تقاطع المعدة والمريء (GEJ) توحي بـ Pseudoachalasia بسبب ورم خبيث.
• قياس ضغط المريء (Esophageal Manometry): هو الاختبار الأعلى حساسية لتشخيص الأكاليزيا، ويظهر فيه:
  • غياب التمويج (Aperistalsis) في جسم المريء.
  • استرخاء ناقص أو معدوم للـ LES.
  • ارتفاع ضغط الـ LES (Hypertensive LES).

الهدف الأساسي هو تقليل ضغط الـ LES القاعدي لتخفيف عسر البلع:

• العلاج الدوائي: مثل النيترات وموسعات القنوات الكالسيوم (Calcium channel blockers). غير مريح وله آثار جانبية (صداع، هبوط، وذمة طرفية)، ويُستخدم للحالات المنتظرة للعلاج التدخلي أو غير القادرة عليه.
• حقن سم البوتولينوم (Botulinum Toxin): يُححقن بالمنظار لتعطيل الخلايا العصبية المفرزة للأستيل كولين. يُستخدم للمرضى غير المؤهلين للتدخل الجراحي.
• التوسيع بالبالون الهوائي (Pneumatic Dilation): من أكثر العلاجات الأولية فعالية. مضاعفاته: ارتجاع معدي مريئي بنسبة 25-35%، وانثقاب المريء (Esophageal perforation) بنسبة 3%.
• العلاج الجراحي: عملية هيلر عضلة المريء بالمنظار (Laparoscopic Heller Myotomy) أو تقنية (POEM - Peroral Endoscopic Myotomy) بنجاحات فائقة.

الرتوج ناتجة عن اضطراب حركي أو خلل في الـ UES أو LES، وتنقسم إلى:

• رتج حقيقي (True Diverticulum): يتضمن جميع طبقات جدار المريء (غشاء مخاطي، تحت المخاطي، والعضلي). وغالباً يكون ناتجاً عن شد خارجي (Traction) مثل العقد الليمفاوية الملتهبة.
• رتج كاذب (False / Pulsion Diverticulum): يتكون من الغشاء المخاطي وتحت المخاطي فقط، وينشأ نتيجة لارتفاع الضغط داخل اللمعة بسبب اضطرابات الحركية.

أشهر 3 مواقع للرتوج:

1. رتج زينكر (Zenker's Diverticulum): بلعومي مريئي (Pharyngoesophageal).
2. الرتج الأوسط (Parabronchial / Midesophageal).
3. الرتج فوق الحجاب الحاجز (Epiphrenic Diverticulum).

• هو الرتج الأكثر شيوعاً، يحدث غالباً لدى كبار السن في العقد السابع من العمر.
• يبرز في مثلث كيليان (Killian's triangle) بين ألياف عضلة Thyropharyngeus وعضلة Cricopharyngeus.
• الأعراض: شعور بالالتصاق في الحلق، كحة مزمنة، سيلان لعاب مفرط، وعسر بلع. مع كبر حجم الكيس يحدث قلس لطعام متعفن غير هضم (لتخمر الطعام)، ورائحة الفم الكريهة (Halitosis).
• أخطر مضاعفة: ذات الرئة الاستنشاقية (Aspiration pneumonia) أو خراج الرئة.
• التشخيص: يُشخص حصراً بواسطة أشعة الباريوم (Barium esophagram). لا حاجة لمنظار أو قياس ضغط لتشخيصه!
• العلاج: الإصلاح الجراحي أو بالمنظار هو المعيار الذهبي (Gold standard).

• هو حالة يحل فيها النسيج الطلائي العمودي المعوي (Columnar epithelium) محل النسيج الطلائي الحرشفي الطبقي (Stratified squamous epithelium) الذي يبطن المريء السفلي عادةً.
• السبب الرئيسي: الارتجاع المعدي المريئي المزمن (GERD) الذي يؤذي الظهارة ويحفز الإصلاح عبر التحول الخلوي (Metaplasia).
• الخطورة: يُعد مريء باريت حالة سابقة للتسرطن (Premalignant sign)؛ حيث يزداد خطر الإصابة بسرطان الغدية المريئي (Esophageal Adenocarcinoma) بنحو 40 ضعفاً.
• يصيب الرجال بنسبة 70% في الأعمار بين 55-63 سنة.

• التشخيص: يتم بالمنظار (Endoscopy) وأخذ عينة باثولوجية (Pathology) تُظهر الحؤول المعوي (Intestinal metaplasia).
• المتابعة:
  • منظار سنوي دوري لجميع مرضى مريء باريت.
  • للحالات ذات الخلل النسجي من الدرجة المنخفضة (Low-grade dysplasia): يُعاد المنظار كل 6 أشهر في السنة الأولى ثم سنوياً.
• العلاج:
  • أدوية تثبيط الحمض (Acid suppression).
  • العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) أو الاستئصال المخاطي بالمنظار (EMR) للحالات المبكرة.
  • استئصال المريء مخصص فقط لحالات الخلل النسجي عالي الدرجة (High-grade dysplasia) المؤكد وجود كارسينوما فيها.

• التعريف: أعراض أو تلف مخاطي ناتج عن الارتجاع غير الطبيعي لمحتويات المعدة إلى المريء. غالباً يكون مديماً ونتكساً (ERD أو NERD).
• السبب الرئيسي: الاسترخاء المفرط المؤقت للعضلة العاصرة السفلية للمريء (Transient LES relaxations)، أو انخفاض ضغطها.
• عوامل تفاقم GERD: الكحول، التدخين، السمنة، الأطعمة الحارة والدهنية، الشوكولاتة، المشروبات الغازية، القهوة والشاي، الوجبات الكبيرة، الحمل، ووجود فتق حجابي.

أنواع الفتق الحجابي (Hiatal Hernia Types):

• أعراض كلاسيكية: حرقان خلف عظام القص (Substernal burning)، قلس (Regurgitation)، تزداد سوءاً بعد الأكل وبتغيير الوضعية، وتستجيب بسرعة لمضادات الحموضة.
• أعراض خارج المريء (Atypical/Extraesophageal): كحة مزمنة، ربو، التهاب حنجرة، بحة صوت، تآكل الأسنان، وألم صدر قد يُشتبه بأنه قلبي.
• أعراض معقدة (Complicated GERD): عسر بلع، ألم عند البلع (Odynophagia)، ونزيف.
• المضاعفات الكبرى: تقرحات المريء (Esophageal ulceration)، تقيؤ دموي (Hematemesis)، براز أسود (Melena)، تضيق المريء (Strictures)، ومريء باريت.

• التشخيص: المنظار العلوي (Endoscopy - لرصد المضاعفات)، مراقبة الحموضة المتنقلة (Amphulatory pH monitoring - المعيار الذهبي والأكثر دقة، مثل كبسولة Bravo)، وقياس ضغط المريء.
• تعديلات نمط الحياة: رفع رأس السرير 4-6 إنش، تجنب الأكل قبل النوم بـ 2-3 ساعات، إنقاص الوزن، الإقلاع عن التدخين وتقسيم الوجبات.
• العلاج الدوائي:
  • مضاعفات مستقبلات الهيستامين (H2RAs): مثل سيميتدين، رانيتدين، فاموتيدين.
  • مثبطات مضخة البروتون (PPIs): مثل أوميبرازول، لانسوبرازول، بانتوبرازول (الأقوى فعالية).
• الجراحة (Anti-Reflux Surgery): مثل عملية نيسن لتثنية القاع (Nissen Fundoplication) للمرضى غير المستجيبين للدواء، أو وجود فتق حجابي كبير، أو مضاعفات متقدمة.
• علاجات بالمنظار: تقنية Stretta، ربط بطانة الفؤاد، أو استخدام جهاز LINX.

• التعريف: اضطراب سريري مرضي في المريء يتميز بتراكم كثيف لخلايا اليوزينيات (Eosinophils $≥ 15$ eos/HPF) في الظهارة مع تضخم حرشفي شديد، وأعراض علوية بالجهاز الهضمي، مع خلوّ عينات المعدة والاثني عشر، وعدم الاستجابة لعلاج الـ PPI أو طبيعة حموضة طبيعية.
• الإمراضية: تشبه بيئة الخلايا السايتوكينية مرض الربو الشعبي. ترتبط بمسببات الحساسية الغذائية أو الهوائية (تأثر موسمي).
• الوبائيات: تصيب الذكور أكثر من الإناث (76% من البالغين ذكور، بمتوسط عمر 38 سنة).
• الأعراض:
  • عند الأطفال: سوء تغذية، عسر بلع متقطع، فشل النمو (Failure to thrive)، انحشار الطعام، حرقان، ألم صدر، وتقيؤ.
  • عند البالغين: عسر بلع/انحشار الطعام (Food impaction)، وارتجاع معناد (Refractory GERD).

• بالمنظار (Endoscopy):
  • تخطيط خطي (Linear furrowing).
  • حلقات أو تموجات (Ringed or corrugated / Trachealization).
  • إفرازات بيضاء أو بقع (White exudates or specks).
  • مخاطر هشة كأوراق الكريب (Crepe paper mucosa)، تضيق، ومريء صغير القطر.
• الفرق التشخيصي مع GERD: في الارتجاع تكون اليوزينيات خفيفة ومحدودة بالمريء السفلي، أما في الـ EoE فتكون كثيفة جداً وطوال المريء (>15 eos/HPF).
• العلاج:
  • مضادات الحموضة (PPI) ومثبتات الخلايا البدينة.
  • الستيرويدات الموضعية (مثل فلوتيكازون أو بوديزونيد الفموي)، وأحياناً الستيرويدات الجهازية.
• التوسيع (Dilation): للمرضى الذين يعانون من تضيق ثابت، ويفضل استخدام موسعات Bougie لهدف 15-16 مم بحذر لتجنب التمزقات.
• العلاجات الحديثة: تغيرات النظام الغذائي (استبعاد أطعمة محددة)، ومثبطات المناعة (مثل Azathioprine)، والأدوية البيولوجية مثل Dupilumab (ضد IL-4).