Malabsorption Syndromes (متلازمات سوء الامتصاص)

• Malabsorption: يشير إلى ضعف امتصاص العناصر الغذائية (impaired absorption of nutrients).
• Maldigestion: يشير إلى ضعف هضم العناصر الغذائية داخل تجويف الأمعاء (مثل قصور البنكرياس الإفرازي exocrine pancreatic insufficiency) أو في الموقع الهضمي النهائي لغشاء الحافة الفرشاة لخلايا الغشاء المخاطي الظهارية (مثل سوء هضم اللاكتوز lactose maldigestion).

أنواع سوء الامتصاص:

1. أولي أو خلقي (Primary or Congenital): عيوب خلقية في أنظمة النقل الغشائي للظهارة المعوية.
2. مكتسب (Acquired malabsorption): عيوب مكتسبة في السطح الماص الظهاري (مثل مرض كرون Crohn's disease، أو مرض السيلياك Celiac disease، أو بعد الاستئصال الجراحي الواسع أو عمليات تحويل الأمعاء).

التصنيف الإكلينيكي:

• سوء امتصاص عام (Global malabsorption): يرتبط إما بإصابة منتشرة للغشاء المخاطي أو بانخفاض السطح الماص (مثل: Celiac sprue).
• سوء امتصاص انتقائي أو معزول (Selective or isolated malabsorption): ناتج عن أمراض تتداخل مع امتصاص عناصر غذائية محددة (مثل: فقر الدم الخبيث Pernicious anemia).

تتطلب عملية امتصاص العناصر الغذائية الطبيعية ثلاث خطوات رئيسية:

1. المعالجة اللمعية (Luminal processing).
2. الامتصاص في الغشاء المخاطي للأمعاء (Absorption into the intestinal mucosa).
3. النقل إلى الدورة الدموية (Transport into the circulation).

خطوات امتصاص العناصر الغذائية في الجهاز الهضمي:

• الذوبان (Solubilization عبر المذيبات/الـ Micelles).
• الهضم (Digestion إلى مكونات جزيئية).
• التحرر / الارتباط (Liberation / Binding مثل فيتامين B12).
• التغيرات الكيميائية (Chemical changes مثل الحديد).
• الامتصاص المخاطي (Mucosal absorption عبر النقل أو الانتشار).
• الوظيفة الحركية والحسية للأمعاء (Intestinal motor & sensory function للتلطيف والتوصيل).
• الوظيفة العصبية والهرمونية للأمعاء (Intestinal neural & hormonal function للتنسيق).

المظاهر المعملية لسوء الامتصاص العام (Global Malabsorption):

• منخفضة (DECREASED): الهيموجلوبين (Hemoglobin)، الفولات في الدم أو خلايا الدم الحمراء (Serum/RBC folate)، حديد التشبع والحديد في الدم، فيريتين الدم، فيتامين B12، فيتامين D، الكوليسترول، كالسيوم ومغنيسيوم وكاروتين الدم، وألبومين الدم.
• مرتفعة (INCREASED): الأكسالات في البول (Oxalate in urine)، وزمن البروثرومبن (Prothrombin time).

الاختبارات غير الغازية (Non-Invasive Testing):

• سوء امتصاص الدهون (Fat Malabsorption):
  • تحليل الدهون البرازية الكمي (Quantitative fecal fat analysis) وهو المعيار الذهبي (Gold standard) ويعبر عنه بالgrams خلال 24 ساعة. الطبيعي < 7 جرام دهون/يوم مع نظام غذائي يحتوي على 100 جرام دهون.
• سوء امتصاص الكربوهيدرات (Carbohydrate Malabsorption):
  • اختبار تنفس الهيدروجين (Hydrogen breath test - HBT): إعطاء 50 جرام لاكتوز وفحص الهيدروجين المنبعث، ارتفاع H > 20 جزء في المليون يشير لسوء الهضم.
• سوء امتصاص فيتامين B12:
  • اختبار شيلينغ (Schilling test): إعطاء B12 مشع فمويًا + B12 غير مشع حقنًا عضلياً. إذا كان < 8% في البول = سوء امتصاص B12. إضافة عامل داخلي (Intrinsic factor) وتطبيع النتيجة = فقر الدم الخبيث (Pernicious anemia).
• فرط نمو بكتيريا الأمعاء الدقيقة (SIBO):
  • الزرع الكمي لشفاط الأمعاء الدقيقة (Quantitative culture) وهو المعيار الذهبي.
• قصور البنكرياس الإفرازي (Exocrine Pancreatic Insufficiency):
  • إيلاز البراز (Fecal elastase)، أو أنابيب الاثنا عشر مع التحفيز بالـ (CCK أو Secretin).

الفحوصات المتاحة:

• التنظير الداخلي والخزعة (EGD, Colonoscopy and Enteroscope): لتقييم الغشاء المخاطي.
• منظار الكبسولة بالفيديو (Video Capsule Endoscopy): متفوق على الدراسات الإشعاعية التقليدية للأمعاء الدقيقة، يكتشف ضمور الزغابات، التقرحات، والنمط الفسيفسائي (ولكن بدون أخذ عينات خزع).
• التصوير بالأشعة (Abdominal Imaging):
  • متابعة الأمعاء الدقيقة / تصوير الأمعاء (Small Bowel Follow-through/Enteroclysis): يكشف الرتج، الحلقات الراكدة، الناسور، والأورام.
  • الأشعة المقطعية للبطن (CT Enterography): تكشف التثخن، الناسور، تضخم العقد الليمفاوية، وأمراض البنكرياس.
  • الرنين المغناطيسي (MRI of small bowel)، الموجات فوق الصوتية (Abdominal US)، و MRCP/ERCP.

الغلوتين (Gluten): مصطلح عام للبروتينات القابلة للذوبان في الكحول الموجودة في الحبوب المختلفة، بما في ذلك: القمح (Wheat)، الجودار (Rye)، والشعير (Barley).

الانتشار: 1% من عامة الناس، ويرتفع بنسبة 10-15% لدى أقارب الدرجة الأولى.

الباثولوجيا والتصنيف (Pathogenesis):

1. عوامل وراثية: استعداد عائلي قوي ومرتبط بمستضدات كريات الدم البيضاء HLA-DQ2 و HLA-DQ8.
2. عوامل بيئية: الغلوتين هو أحد البروتينات المقاومة للهضم، وتؤدي استجابته المناعية إلى التفاعل الالتهابي.

العرض السريري (Clinical Presentation):

• كلاسيكي (Classical): إسهال، فقدان الوزن، غازات واختمار (متعلق بسوء الامتصاص).
• غير كلاسيكي (Non-classical): إمساك، عسر هضم، فقر دم، طفح جلدي، اعتلال عصبي، التهاب الكبد، والعقم.

المظاهر خارج الأمعاء (Extraintestinal Manifestations):

• الجلد: التهاب الجلد الهربسي الشكل (Dermatitis herpetiformis).
• الجهاز الهيكلي: قلة العظم، هشاشة العظم، لين العظم، واعتلال المفاصل.
• الدموي: فقر الدم، ضمور الطحال.
• العصبي والنفسي: اعتلال الأعصاب المحيطية، الاكتئاب والقلق (في ثلث المرضى).
• التناسلي: العقم (للرجال والنساء)، والإجهاض المتكرر.

التشخيص (Diagnosis):

• المؤشرات المصلية (Serological markers):
  • IgA AGA (Anti Gliadin Ab)
  • IgA EMA (Endomysial Ab)
  • IgA TTG (Tissue Transglutaminase) - الأساسي والمفضل.
  • IgA DGP (Deaminated Gliadin Peptide)
  • ملاحظة: يتم فحص IgG أيضاً لاستبعاد نقص مناعة IgA المرافق.
• فحص الجينات (HLA Typing): للبحث عن الجينات HLA-DQ2 و HLA-DQ8.
• المنظار والخزعة (Endoscopy + Biopsy):
  • فحص الاثنا عشر لرؤية تعرجات الثنايا (Scalloping of duodenal folds) والنمط الفسيفسائي (Mosaic pattern).
  • الخزعة لتصنيف مارش المعدل (Modified Marsh Classification).

الإدارة والعلاج (Management):

• حمية خالية من الغلوتين (Gluten Free Diet - GFD): العلاج الأساسي، ويجب تحويل المريض إلى أخصائي تغذية (Dietitian).
• المتابعة (Monitoring): اختفاء الأعراض، فحص أجسام مضادة TTG Ab لتقييم الالتزام بالحمية، وزن الجسم، وكثافة المعادن في العظام.

• تصلب الجلد (Systemic Sclerosis): ترسب الكولاجين يؤدي إلى اعتلال الأوعية الدموية، نقص الإفقار، اعتلال الأعصاب، واضطراب الحركة (Dysmotility). سوء الامتصاص يحدث بسبب فرط نمو البكتيريا ونقص تدفق الدم.
• الذئبة الحمراء وأمراض النسيج الضام الأخرى (SLE and other CTDs): ارتشاح التهابي يؤدي إلى تسطح وتشوه الزغابات المعوية (Flattened and deformed villi).