Gastrointestinal Tumors
أولاً وقبل أي شيء، لازم تفرق بين المصطلحات دي في الامتحان، لأنها أساس فهم الأورام:
Tumor (الورم): انقسام وتكاثر عشوائي غير متحكم فيه للخلايا (Uncontrolled proliferation of cells). ممكن يكون حميد، ما قبل خبيث، أو خبيث.Benign tumor (الورم الحميد): الخلايا بتنمو كتلة واحدة متماسكة وبتفضل في مكانها الأصلي دون انتشار (Remain at their site of origin).Premalignant tumor (الورم ما قبل الخبيث): خلايا لسه مش سرطانية، لكنها شايلة إمكانية التحول لسرطان في أي وقت (Potentially malignant).Malignant tumor (الورم الخبيث): نمو عشوائي شرس، عنده القدرة يخترق الأنسجة المجاورة (Invasion) وينتشر لأماكن بعيدة (Metastasis).Tissue of origin) والمكان الأولي للنمو (Primary site).
السرطان بيحصل نتيجة تداخل بين البيئة والجينات:
Environmental factors):
Tobacco use) والكحوليات (Alcohol use).Low fruit and vegetable intake).Overweight and obesity) مع قلة النشاط البدني (Physical inactivity).Helicobacter pylori) وفيروسات الكبد المزمنة (HBV & HCV).Genetic factors):
Sporadically)، لكن بعضها بيتجمع في عائلات معينة بسبب طفرات في جينات إصلاح الحمض النووي (DNA repair genes / DNA mismatch repair) أو تغيرات في النيوكليوتيدات الفردية (Single nucleotide polymorphism - SNP).سرطان المريء من الأورام الشرسة جداً ونسبة النجاة منه ضعيفة (Very low survival). بينقسم لنوعين رئيسيين:
| وجه المقارنة | Squamous Cell Carcinoma (SCC) |
Adenocarcinoma (ADCA) |
|---|---|---|
| المكان الأكثر شيوعاً | منتصف المريء (Mid-portion of esophagus) فوق مستوى التقاء المريء بالمعدة. |
الثلث السفلي من المريء عند منطقة التقاء المريء بالمعدة (GE junction). |
الفئة الأكثر عرضة | أصحاب البشرة السمراء والآسيويين (Blacks and Asians). |
الذكور من البشرة البيضاء (White male individuals). |
| أهم عوامل الخطورة | التدخين، الكحول، بلع المواد الكاوية (Caustic strictures)، والارتخاء المريئي (Achalasia). |
ارتجاع المريء المزمن (GERD) ومريء باريت (Barrett's Esophagus). |
ADCA بيعشق الجزء السفلي لأنه ناتج عن الارتجاع الحمضي اللي بيغير الخلايا لـ Barrett's.
ما هو مريء باريت؟ هو تحول خلايا المريء الطبيعية إلى خلايا تشبه خلايا الأمعاء نتيجة الارتجاع الحمضي المزمن، وهو حالة ما قبل سرطانية (Premalignant) قد تتحول إلى Adenocarcinoma.
🔴 قواعد الفحص (Screening Criteria):
يتم عمل منظار لفحص وجود BE في الرجال الذين يعانون من ارتجاع مزمن (لأكثر من 5 سنوات) أو متكرر (أسبوعياً أو أكثر) مع وجود اثنين أو أكثر من عوامل الخطورة التالية:
Age >50 years).Caucasian race).Central obesity) (محيط الخصر >102 سم أو نسبة الخصر للورك >0.9).Barrett's أو سرطان المريء الغدي.🔴 بروتوكول العلاج (Management of BE):
Once-daily PPI).Low or high-grade dysplasia): يتم التدخل بالمنظار لاستئصال الجزء المصاب (EMR) ثم عمل كيّ بالتردد الحراري (Radiofrequency ablation - RFA) وهو الخيار الأكثر كفاءة واقتصاداً.الأعراض السريرية (Presentation):
Dysphagia): تبدأ بالمواد الصلبة ثم السائلة.Odynophagia) وفقدان وزن غير مبرر (Unexplained weight loss).Hematemesis) أو براز أسود مدمم (Melena).Coughing or hoarseness) بسبب ارتشاح العصب الرجعي.🔴 الفحوصات والتشخيص (Investigations):
Endoscopy and biopsy): هو المعيار الذهبي للتشخيص.Barium swallow): تظهر ضيقاً في مجرى المريء.EUS): هو الأدق لتحديد عمق اختراق الورم لجدار المريء وإصابة الغدد الليمفاوية (T and N staging).CT & PET-CT): لتحديد وجود ثانويات بعيدة (M staging).Local staging (T and N) لسرطان المريء، الإجابة فوراً هي EUS!
العلاج بيعتمد كلياً على مرحلة الورم (Staging):
Stage 1A: T1a N0 M0):
EMR) أو تحت المخاطي (ESD).Limited to mucosa).Stage T1b – Stage III):
Esophagectomy) مع علاج إشعاعي وكيميائي قبل الجراحة (Preoperative chemoradiation).Stage IV: Any T, Any N, M1):
Palliative care) عن طريق تركيب دعامة بالمنظار (Endoscopic stent) لفتح مجرى الأكل، مع علاج كيميائي تلطيفي لتقليل الآلام.سرطان القولون هو رابع أكثر سرطان يتم تشخيصه، والسبب الثاني للوفاة بالسرطان في الولايات المتحدة.
الأنواع النسيجية:
Primary): 95% منها عبارة عن سرطان غدي (Adenocarcinoma). والـ 5% الباقية تشمل (Lymphoma, Carcinoid, Leiomyosarcoma).Metastatic): قد تأتي من الثدي، المبيض، البروستاتا، أو الجلد.🔴 عوامل الخطورة (Risk Factors):
Black people هم الأكثر عرضة للإصابة والوفاة به).IBD): مثل Ulcerative Colitis و Crohn's Disease (تعتمد الخطورة على مدة المرض ومدى انتشاره).🔴 الأنماط الجينية للسرطان (Genetic Patterns):
Sporadic 65%): بدون تاريخ عائلي.Familial 30%): تجمع في العائلة دون طفرة جينية واضحة ومعروفة.Genetic 5%): مثل متلازمة لينش (Lynch syndrome) واللحميات العائلية (FAP).Colon Polyp) إلى سرطان حقيقي تأخذ من 10 إلى 15 سنة. لذلك، الفحص المبكر يمنع السرطان تماماً بقطع اللحمية قبل تحولها!
🔴 مقارنة هامة جداً في الامتحان (أعراض القولون الأيمن والأيسر):
| وجه المقارنة | القولون الأيمن / القريب (Proximal / Right-sided) |
القولون الأيسر / البعيد (Distal / Left-sided) |
|---|---|---|
| المكان | من الأعور (Cecum) إلى الانثناء الطحالي. |
القولون النازل والمستقيم (Rectum). |
| الأعراض الرئيسية | ألم غير محدد بالبطن، فقدان وزن، ونزيف خفي يؤدي إلى أنيميا نقص الحديد (Occult bleeding & Anemia). |
تغير في عادات الإخراج (إسهال/إمساك)، صغر حجم البراز (Decreased stool caliber)، دم أحمر واضح بالبراز (Hematochezia)، وانسداد معوي متأخر. |
Unexplained iron deficiency anemia)، فكر فوراً في سرطان القولون الأيمن حتى يثبت العكس!
مزايا فحص الدم الخفي في البراز (Stool Blood Testing):
رخيص، لا يحتاج لتحضير القولون، يمكن عمله منزلياً وبخصوصية، آمن تماماً وغير اختراقي. ملحوظة: إذا كانت النتيجة إيجابية، يجب عمل منظار قولون فوراً لتحديد السبب.
🔴 توصيات الجمعيات الطبية للفحص (Recommendations):
Colonoscopy) فوراً لاستبعاد الأورام.أكثر أنواع أورام المعدة شيوعاً:
Gastric Adenocarcinoma): يمثل 90% من الحالات.Gastric Lymphoma): يمثل 5%.GIST): تمثل 2%.🔴 عوامل الخطورة لسرطان المعدة:
السن فوق 60، التدخين، الكحول، الأطعمة المملحة والمصنعة والمخمرة، والعدوى ببكتيريا المعدة (H. pylori)، بالإضافة إلى الأنيميا الخبيثة (Pernicious anemia) والتهاب المعدة الضموري المزمن (Chronic atrophic gastritis).
🔴 تصنيف لورين الهام (Lauren Classification):
يقسم سرطان المعدة مجهرياً إلى نوعين:
Intestinal type): خلايا تشكل غدداً واضحة، مرتبط أكثر بالعوامل البيئية والالتهابات المزمنة.Diffuse type): خلايا سرطانية تخترق جدار المعدة بشكل منفرد (خلايا الخاتم Signet ring cells)، ليس له علاقة بالالتهابات، وله تشخيص وتوقع مرضي سيء جداً (Poor prognosis).في البداية يكون المرض صامتاً بلا أعراض (Early asymptomatic)، ثم يظهر على شكل سوء هضم وألم بالبطن وفقدان وزن وأنيميا.
🔴 أعراض ميكانيكية حسب مكان الورم:
Antrum & Pylorus) تسبب انسداد مخرج المعدة (Gastric outlet obstruction) مع سماع صوت ارتجاج السوائل في المعدة عند الفحص (Succussion splash).Cardia) تسبب صعوبة في البلع تشبه مرض الارتخاء (Pseudoachalasia).🔴 متلازمات مصاحبة للسرطان (Paraneoplastic Syndromes):
Trousseau sign): جلطات وريدية متكررة ومهاجرة في أماكن مختلفة من الجسم (Thrombophlebitis migrans).Acanthosis nigricans): اسوداد وتسمك في ثنايا الجلد.Sign of Leser-Trélat): ظهور مفاجئ وسريع لعدد كبير من الزوائد الجلدية الدهنية (Seborrheic keratoses) مصحوباً بحكة شديدة.🔴 الغدد الليمفاوية الشهيرة التي ينتشر إليها ورم المعدة (هام جداً جداً في العملي والنظري):
Virchow's node): تضخم الغدة الليمفاوية فوق الترقوة اليسرى (Left supraclavicular).Irish node): تضخم الغدة الليمفاوية في الإبط الأيسر (Anterior axillary).Sister Mary Joseph nodule): انتشار الورم حول السرة (Periumbilical LN).المعدة هي المكان الأكثر شيوعاً لليمفوما خارج الغدد الليمفاوية (Extranodal lymphoma). وترتبط ارتباطاً وثيقاً بـ:
H. pylori).Celiac disease).🔴 الأنواع النسيجية:
MALT lymphoma): ورم منخفض الدرجة (Low grade)، يتميز بأنه قد يتراجع ويشفى تماماً بمجرد علاج بكتيريا المعدة (مضادات حيوية ومثبط حموضة)!DLBCL): ورم عالي الشراسة (High grade)، قد ينشأ بمفرده أو يتحول من ليمفوما MALT.التشخيص بالمنظار: يظهر على شكل طيات معدية ضخمة وسميكة وقاسية (Large firm rugal folds)، مع قرح وكتل مخاطية.
أورام نادرة تنشأ من خلايا منشأ خاصة تسمى خلايا كاجال الخلالية (Interstitial cells of Cajal)، وهي الخلايا المنظمة لحركة الجهاز الهضمي (Pacemaker of GI motility)، وتوجد بكثرة في الانحناء الكبير للمعدة.
🔴 البصمة الجينية للورم (الامتحان يعشق هذه النقطة):
تتميز هذه الأورام بإيجابية بروتين CD117 (المعروف بـ C-Kit) نتيجة طفرة جينية تؤدي لتنشيط مستمر ومستقل لنمو الخلايا.
🔴 عوامل الخطورة العالية للارتجاع والانتشار (High risk GIST):
Mitotic count >5/50 HPF).العلاج الدوائي الموجه: يتم استخدام دواء إيماتينيب (Imatinib) كعلاج موجه وفعال جداً لمنع ارتداد المرض.
Screening for Barrett's Esophagus).
Colonoscopy).
Proximal Colorectal Cancer) حيث ينزف الورم بشكل خفي لسنوات دون إحداث انسداد معوي.
MALT والنوع DLBCL؟
MALT منخفضة الدرجة ويمكن علاجها والشفاء منها بمجرد القضاء على بكتيريا المعدة (H. pylori eradication therapy).
DLBCL فهي عالية الشراسة وتحتاج إلى بروتوكولات علاج كيميائي مكثف ولا تستجيب لعلاج البكتيريا بمفرده.
🔴 عقدة فيرشاو (Virchow): فوق الترقوة اليسرى ⬅️ سرطان معدة منتشِر.
🔴 عقدة الأخت ماري جوزيف (Sister Mary Joseph): حول السرة ⬅️ ورم خبيث في البطن/المعدة.
🔴 إيماتينيب (Imatinib): السلاح السري الموجه لأورام الـ GIST موجبة الـ CD117 / C-Kit.
🔴 القولون الأيمن (Right Colon): مساحته واسعة ⬅️ ينزف بهدوء ويسبب أنيميا (Bleeds & Anemia).
🔴 القولون الأيسر (Left Colon): مجراه ضيق ⬅️ يسبب إمساكاً وتغيراً في شكل البراز وانسداداً (Obstruction).
EUS هو الفحص الذهبي لتحديد عمق اختراق الورم لجدار المريء (وليس الـ CT).H. pylori كخطوة علاجية أولى وأساسية في حالات ليمفوما الـ MALT.