الملخص الشامل: نزيف الجهاز الهضمي (Gastrointestinal Bleeding)

ينقسم نزيف الجهاز الهضمي تشريحياً وسريرياً إلى ثلاثة أقسام رئيسية بناءً على موضع النزيف:

• Upper GIT Bleeding: النزيف العلوي (ما فوق Ligament of Treitz).
• Lower GIT Bleeding: النزيف السفلي (من القولون والمستقيم والشرج).
• Obscure / Small Bowel Bleeding: النزيف المبهم أو نزيف الأمعاء الدقيقة.

أولاً: التعريف والوبائيات (Definition & Epidemiology)

• التعريف: أي نزيف يحدث proximal to the ligament of Treitz.
• المعدل: يحدث بنسبة 80 إلى 150 لكل 100,000 شخص سنوياً.
• معدل الوفيات المقدر: بين 2% إلى 15%.

ثانياً: الأسباب (Etiology)

1. مضاعفات ارتفاع ضغط الدم البوابي (Portal Hypertension): مثل Gastro-esophageal varices، و Portal hypertensive gastropathy، و Isolated gastric varices.
2. الأسباب التقرحية أو التآكلية (Ulcerative or Erosive): مثل قرح المعدة والاثني عشر (Peptic ulcer) الناتجة عن عدوى H. pylori، أو استخدام NSAIDs، أو قرح الإجهاد في المرضى الحرجين (Stress ulcers)، ومتلازمة Zollinger-Ellison syndrome. ومن أسباب المريء: GERD، و Pill-induced esophagitis (بواسطة المضادات الحيوية مثل erythromycin أو tetracycline، و Bisphosphonates)، والتهاب المريء المعدي (Candida, HSV, CMV).
3. الأسباب الرضية (Traumatic): مثل Mallory-Weiss tear و Cameron ulcer (قرحة داخل الفتق الحجابي Hiatus hernia).
4. الآفات الوعائية (Vascular Lesions): مثل Angiodysplasias، و Dieulafoy lesion، و GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia).
5. الأورام (Tumors): حميدة (Leiomyoma, Lipoma, Polyps) وخبيثة (Adenocarcinoma, GI stromal tumors, Lymphoma).
6. أسباب غير شائعة: Aorto-enteric fistula و Haemobilia.

ثالثاً: العروض السريرية (Presentations)

• Hematemesis: قيء دموي (سواء دم أحمر صريح أو يشبه تفل القهوة Coffee-ground emesis) يدل على نزيف فوق Ligament of Treitz.
• Melena: براز أسود قطري ذو رائحة كريهة.
• Hematochezia: دم أحمر طازج عبر الشرج (في النزيف العلوي الغزير جداً).
• إيجابية الدم الخفي في البراز (Occult blood) تؤدي إلى Iron deficiency anemia.

الخطوات الأساسية عند استقبال المريض:

1. تقييم درجة نقص حجم الدم (Severity of hypovolemia).
2. إنعاش المريض (Patient resuscitation).
3. أخذ تاريخ مدي ومرضي وجراحي مركز.
4. الفحص السريري الدقيق.
5. التخطيط للتدخلات (Pre-endoscopic, Endoscopic, Post-endoscopic).

خطوات الإنعاش (Resuscitation):

• تركيب كانيولتين واسعتي النفاذية (Large bore cannulas size 14-18).
• إعطاء المحاليل الوريدية (Crystalloids أو Plasma expanders) بهدف الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي > 100 mmHg والنبض < 100 bpm.
• سحب عينات دم للاستقصاءات تشمل: CBC، وظائف التخجل (Coagulation profile)، اليوريا والكرياتينين، سكر الدم العشوائي، وظائف الكبد (LFTs).
• نقل الدم (Blood Transfusion): للحفاظ على الهيماتوكريت بين 24-30%. إذا كان Hb < 7 يُنقل الدم لرفع الهيموجلوبين إلى 7 غم/دل (أو إلى 8 غم/دل لمرضى القلب).
• حماية مجرى الهواء: يُعتبّر التنبيب الرغامي (Endotracheal intubation) ضريداً في حال القيء الدموي المستمر أو تغير الحالة العقلية لمنع الـ Aspiration.

بعد الإنعاش واستقرار المريض، يتم تقييم المخاطر باستخدام درجات التصنيف:

• Glasgow Blatchford Score (GBS): المرضى الذين لديهم GBS ≤ 1 هم في خطر منخفض جداً لإعادة النزيف أو الوفاة خلال 30 يوماً، ويمكن إدارتهم كمرضى خارجيين (Outpatients).

التعامل مع الأدوية المسيلة للدم:

• الأسبرين بجرعة منخفضة للوقاية الثانوية للقلب والأوعية الدموية: لا يجب إيقافه، وإذا أُوقف لسبب ما يُعاد في أقرب وقت (خلال 3-5 أيام).
• مضادات التخثر (Anticoagulation): تُستأنف في أقرب وقت بمجرد السيطرة على النزيف (خلال 7 أيام) بناءً على خطر التخثر.

في حال الاشتباه بنزيف دوالي (Variceal Bleeding):

• مضادات الأوعية الفعالة (Vasoactive drugs): البدء بـ Terlipressin (1-2 مغ ثم 1-2 مغ كل 4 ساعات) وتستمر لمدة 3-5 أيام. (البدائل: Octreotide أو Somatostatin).
• المضادات الحيوية الوقائية (Antibiotic prophylaxis): لمدة قصيرة أقصاها 7 أيام (مثل Oral norfloxacin أو IV ciprofloxacin أو IV ceftriaxone) للوقاية من الالتهابات البكتيرية مثل Spontaneous Bacterial Peritonitis.

في حال النزيف غير الدوالي (Non-Variceal Bleeding):

• مثبطات بروتون البمب الوريدية (IV PPI): جرعة تحميلية (Loading dose) بقيمة 80 مغ، ثم جرعة صيانة (Maintenance) بقيمة 8 مغ/ساعة.

يُجرى المنظار خلال 24 ساعة للمرضى المنومين بالمستشفى.

ألف: في نزيف الدوالي (Variceal Bleeding)

• تقييم المخاطر باستخدام Child-Pugh score و MELD score.
• التقنيات المستخدمة:
  • ربط الدوالي (Band ligation) لدوالي المريء.
  • حقن لاصق الأنسجة (Cyanoacrylate) لدوالي المعدة.
  • التحويلة البوابية الجهازية عبر الوداجي (TIPS - Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) في حالات النزيف المعناد (Refractory).

باء: في النزيف غير الدوالي (Non-Variceal Bleeding) وتصنيف Forrest

يعتمد العلاج على تصنيف فوريست (Forrest Classification):

خيارات إضافية: استخدام بخاخ مرقئ موضعي (Hemostatic spray) أو مشبك مثبت على الغطاء (Cap-mounted clip). وعند فشل المنظار، يُلجأ إلى الانصمام التداخلي عبر القسطرة (TAE - Transcatheter Angiographic Embolization) أو الجراحة.

في القرح عالية الخطورة (High-risk Ulcers):

• استخدام جرعات عالية من PPI وريدياً لمدة 72 ساعة، ثم جرعة مضاعفة فموياً أو وريدياً لمدة 14 يوماً.
• مرضى تليف الكبد: استمرار المضادات الحيوية لغاية 7 أيام ومضادات الأوعية الدموية لغاية 5 أيام.

الوقاية طويلة الأمد من إعادة نزيف الدوالي (Preventing Variceal Rebleeding):

• العلاج بالمنظار المتكرر: جلسات ربط دورية (كل 2-4 أسابيع) حتى طمس الدوالي تماماً.
• حاصرات بيتا غير المنتخبة (Non-selective Beta-Blockers): مثل Propranolol، Nadolol، أو Carvedilol بجرعة تخفض نبض الراحة إلى 50-55 نبضة/دقيقة لتقليل الضغط البوابي عن طريق تقليل النزف القلبي وحظر مستقبلات B2 الوعائية.
• الوقاية من الاعتلال الدماغي الكبدي (Hepatic Encephalopathy): باستخدام Lactulose أو Rifaximin.

التعريف والوبائيات:

• التعريف: النزيف الصادر من القولون أو المستقيم أو الشرج (Acute colonic bleeding).
• المعدل: 20 إلى 30 حالة لكل 100,000 شخص سنوياً، يمثل 20% من إجمالي نزيف الجهاز الهضمي، ومعدل الوفيات الإجمالي 2.4 - 3.9%.

العروض السريرية والأسباب:

• العروض: Hematochezia، Melena، وفقر الدم بعنصر الحديد (Iron deficiency anemia).
• الأسباب الرئيسية:
  1. مرض رتوج القولون (Diverticular disease of colon) - الأكثر شيوعاً.
  2. Angiodysplasia (التشوهات الوعائية).
  3. الأورام (Neoplasms / Cancer colon).
  4. أمراض الأمعاء الالتهابية (IBD: Ulcerative colitis & Crohn's disease).
  5. التهاب القولون الإشعاعي والإقصائي (Ischemic & Infectious colitis).
  6. أمراض الشرج والمستقيم (البواسير، الشق الشرقي).

تقسيم المخاطر والتدبير (Risk Stratification & Management):

• مؤشر الصدمة (Shock Index): يُحسب بقسمة (معدل ضربات القلب / ضغط الدم الانقباضي). إذا كان > 1 يُعتبر المريض غير مستقر (Unstable).
• مؤشر أوكلاند (Oakland Score): للمرضى المستقرين؛ نقاط ≤ 8 تنبئ باحتمالية 95% لخروج آمن للمريض. أما النقاط > 8 فتستدعي التنويم وإجراء منظار قولون قريب.
• الإنعاش والتصوير: في حالات عدم الاستقرار، يُعد تصوير الأوعية المقطعي (CT Angiography - CTA) أسرع وأقل الوسائل بضعاً لتحديد موضع النزيف. وإذا لم يُعثر على مصدر في القولون، يُجرى منظار علوي (Upper endoscopy) لأن 8-9% من حالات النزيف "السفلي الظاهري" يكون مصدرها علوياً!

التدخلات العلاجية:

• منظار القولون (Colonoscopy): الوسيلة الأولية والأساسية. في رتوج القولون النازفة يتم الحقن بـ Epinephrine المخفف مسبوكياً يليه تطبيق مسبار حراري (Thermal probe) أو مشابك (Hemoclips).
• التصوير الومضاني (Radionuclide Scintigraphy - Tagged RBC scan): يكشف معدلات نزف منخفضة تصل إلى 0.04 مل/دقيقة، ولكنه يفتقر للقدرة العلاجية.
• تصوير الأوعية مع الانصمام (Angiography with embolization): يتطلب معدل نزيف لا يقل عن 0.5 مل/دقيقة، ويمتاز بقدرته العلاجية الفورية عبر الانصمام الشرياني (Embolization).

التعريف والأنواع:

• التعريف (سابقاً Obscure GI Bleeding): النزيف المستمر أو المتكرر لسبب مجهول بعد منظار علوي وسفلي سلبيين (Bidirectional endoscopy). وأعيد تعريفه حديثاً بـ Small bowel bleeding.
• يمثل حوالي 5% من إجمالي حالات نزيف الجهاز الهضمي. أكثر من 80% من الحالات تنشأ من الأمعاء الدقيقة (بين Ampulla of Vater واللمفاوي اللفائفي).
• الأنواع:
  • Overt OGIB: نزيف مرئي (قيء دموي، ميلينا، أو هيماطوشيزا).
  • Occult OGIB: دم خفي إيجابي في البراز و/أو فقر دم غير مفسر بعنصر الحديد.

أدوات التشخيص (Diagnostic Tools):

1. منظار الكبسولة (Capsule Endoscopy - CE): يُعد الفحص الخط الأول (First-line) المفضل نظراً لأمانه وقدرته على فحص كامل مخاطية الأمعاء الدقيقة. ويُفضل إجراؤه في أقرب وقت خلال 48 ساعة في حالات النزيف الظاهري النشط.
   موانع الاستعمال: انسداد معوي مشتبه به، اضطرابات الحركة (Slow gastric emptying)، منظمات ضربات القلب (Pacemakers)، الحمل، الأطفال دون سن سنتين.
2. المنظار المعزز بالأجهزة (Device-Assisted Enteroscopy): مثل Push enteroscopy أو Double/Single balloon enteroscopy، ويتميز بإمكانية أخذ خزعات وتنفيذ إجراءات علاجية في نفس الجلسة.
3. تصوير الأمعاء المقطعي أو بالرنين المغناطيسي (CT / MR Enterography): يوضح تفاصيل جدار الأمعاء الدقيقة والتهاباته (مثل تفاصيل مرض كرون: Mural stratification, Comb sign).