Cushing's Syndrome
Prolonged high exposure to glucocorticoids.
مرض كوشينغ مش منتشر أوي كمرض طبيعي Uncommon disorder، لكن في المستشفيات بنشوفه كتير جداً بسبب غلطة شهيرة!
Iatrogenic Cushing من الأدوية الموصوفة طبيًا Medically prescribed corticosteroids.Glucocorticoids لفترة طويلة.Oral، حقن Parenteral، لبوس Rectal، كريمات جلدية Topical، أو بخاخات Inhaled).
الامتحانات بتعشق التفريق بين الأعراض اللي ممكن تحصل مع أي مرض تاني (زي السمنة والضغط) والأعراض الخاصة جداً بكوشينغ Discriminatory Features!
Reddish purple striae: لازم يكون عرضها أكتر من 1 سم > 1 cm wide (الخطوط الرفيعة البيضاء مع زيادة الوزن العادية مش كوشينغ!).Facial plethora: وجه أحمر وممتلئ كالبدر.Proximal muscle weakness: المريض مبيعرفش يقوم من على الكرسي أو يطلع السلم (بسبب تكسير البروتينات في العضلات Muscle wasting).Easy bruising: تظهر كدمات زرقاء بدون خبطات واضحة نتيجة رقة الجلد Thinned skin.Unexplained osteoporosis: كسور مع أقل خبطة Fracture with minimal trauma.Central obesity مع تراكم الدهون فوق الترقوة Supraclavicular fat accumulation وخلف الرقبة (حدبة الجاموس Dorsocervical fat pad / Buffalo hump).Glucose intolerance، وارتفاع ضغط الدم Hypertension.Menstrual irregularities، واكتئاب واضطرابات نوم Depression & sleep disturbances.Is it Cushing? (عبر اختبارات المسح).
Localize the cause (هل الغدة النخامية، الكظرية، أم ورم خارجي؟).
عشان نقول المريض عنده كوشينغ، لازم نثبت وجود 3 اضطرابات فسيولوجية معروفة للمرض:
Loss of normal diurnal pattern:
Late-night salivary / serum cortisol (11pm-midnight) لمدة 2-3 أيام متتالية.
Night shift workers أو مرضى الاكتئاب Depressive patients! والتدخين أو مضغ العرقسوس Liquorice/tobacco بيبوظوا النتيجة لتأثيرهم على إنزيم 11β-HSD.
Overnight Low-Dose Dexamethasone Suppression Test (ODST).
< 1.8 µg/dL (50 nmol/L). لو فضل عالي يبقى كوشينغ!
2-Day Low-Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST / Liddle test) (بندي 0.5 مجم كل 6 ساعات لمدة يومين). ده ممتاز جداً ومحدد لو شاكين في كوشينغ كاذب Pseudo-Cushing (نشاط المحور بسبب كحول أو سمنة أو اكتئاب).
24-hour Urinary Free Cortisol (UFC) (مرتين على الأقل).
> 3x Upper Limit of Normal (ULN).
CrCl > 60 ml/min (لأن الكورتيزول في البول بيقل مع الفشل الكلوي)، وحجم البول يكون أقل من 3 لتر، والـ Creatinine في البول يكون كافي للتأكد من اكتمال التجميع.
Morning Basal Cortisol level ليس اختبار مسح للكوشينغ إطلاقاً! بنعمله فقط الساعة 9 الصبح عشان نستبعد الـ Iatrogenic Cushing (لو لقيناه قليل جداً نتيحة تثبيط المحور الهرموني).
بعد ما اتأكدنا إن المريض عنده كوشينغ بـ 2 اختبار مسح إيجابيين، بنعمل خطوتين لتحديد السبب:
ACTH الصبحACTH منخفض جداً: يبقى السبب مستقل عن الـ ACTH وهو ACTH-independent. المشكلة في الغدة الكظرية نفسها (ورم حميد Adenoma أو خبيث Carcinoma).ACTH طبيعي أو مرتفع: يبقى السبب معتمد على الـ ACTH وهو ACTH-dependent. المشكلة يا إما في الغدة النخامية Cushing's Disease أو ورم خارجي بيفرز ACTH زي سرطان الرئة Ectopic ACTH.ACTH لازم تتفصل بسرعة في جهاز طرد مركزي مبرد Centrifuged at 4ºC وتتخزن عند -40ºC عشان الهرمون بيتكسر بسرعة جداً ويدي قراءة منخفضة كاذبة!
نعمل اختبار التثبيط بالجرعة العالية High-Dose Dexamethasone Suppression Test (HDDST):
Suppression > 50% للكورتيزول: يبقى السبب غدة نخامية Cushing's Disease (لأن خلايا النخامية لسه بتسمع الكلام جزئياً مع الجرعات العالية جداً).Suppression < 50%: يبقى السبب ورم خارجي Ectopic ACTH أو ورم كظري Adrenal (لأنهم خلايا متمردة مابتسمعش الكلام خالص).بعد ما الكيمياء توجهنا للسبب، بنأكد بالأشعة:
Adrenal CT.Thin cut CT/MRI على الصدر والبطن والرقبة، أو مسح ذري بالـ Octreoscan (111In pentetreotide).Pituitary MRI with gadolinium.Incidentaloma. عشان كده الرنين لوحده مش كفاية وبنحتاج Dynamic MRI.
BIPSSقسطرة جيب البتروز السفلي الثنائي Bilateral Inferior Petrosal Sinus Sampling:
ACTH في الدم اللي طالع من الغدة النخامية مباشرة ونقارنه بالدم الطرفي IPS/PV ratio.Basal > 2، وبعد التحفيز بالـ CRH تكون Post-CRH > 3.Interpetrosal ratio > 1.5 ده بيعرف الجراح الورم في أي فص بالظبط Lateralization.الجراحة Surgery هي العلاج الأساسي والخط الأول لجميع أسباب متلازمة كوشينغ.
مريض كوشينغ قبل ما يدخل غرفة العمليات هو قنبلة موقوتة، لازم نحضره كالتالي:
Control DM and HTN: لأن الكورتيزول العالي بيرفعهم جداً.Prophylaxis against peptic ulcer: لأن الكورتيزول بيقلل حماية جدار المعدة وبيعمل قرح.Broad spectrum antibiotics: لأن الكورتيزول العالي بيعمل نقص مناعة شديد جداً Severe immunosuppression ويجعل المريض عرضة للعدوى القاتلة بعد العملية.العلاج الدوائي Medical Treatment: بنلجأ له لو الجراحة فشلت أو المريض حالته الصحية لا تسمح بالعملية Surgical failure or ineligibility.
| وجه المقارنة | كوشينغ النخامي Cushing's Disease |
كوشينغ الخارجي Ectopic ACTH |
كوشينغ الكظري Adrenal Cushing |
|---|---|---|---|
مستوى الـ ACTH |
طبيعي أو مرتفع Normal/High |
مرتفع جداً Very High |
منخفض جداً Suppressed (<5-10) |
اختبار الـ HDDST |
يحدث تثبيط Suppression > 50% |
لا يحدث تثبيط No Suppression |
لا يحدث تثبيط No Suppression |
| الأشعة المفضلة | رنين النخامية Pituitary MRI |
مقطعية الصدر والبطن CT Thorax/Abdomen |
مقطعية الكظرية Adrenal CT |
نسبة الـ BIPSS |
Basal > 2 / Post-CRH > 3 |
Basal < 2 / Post-CRH < 3 |
لا داعي لعمله |
ODST وجاءت النتيجة Cortisol = 2.5 µg/dL (إيجابي). فما هي الخطوة التالية مباشرة؟
24-hour UFC أو Late-night salivary cortisol).
Discriminatory Feature لمتلازمة كوشينغ عن السمنة العادية؟
Weight gain
Hypertension
Proximal muscle weakness
Depression
Proximal muscle weakness.
💡 افتكر دايماً:
Cushing's Disease بيحب الديكساميثازون العالي وبيسمع كلامه HDDST Suppression > 50%.Ectopic والكظري Adrenal متمردين ومبيسمعوش كلام الديكساميثازون خالص.Late-night salivary cortisol.CrCl < 60 بتقلل الكورتيزول في البول وتدي نتيجة سلبية كاذبة في الـ UFC.