Endocrinology: Cushing Syndrome

Cushing’s Syndrome: تتكون من مجموعة كبيرة من العلامات والأعراض الناتجة عن التعرض المزوي وغير المناسب للأنسجة لمستويات عالية من Glucocorticoids.

• أخذ التاريخ المرضي (History): إرهاق (Fatigue)، اكتئاب، اضطرابات نوم، زيادة وزن، اضطرابات الدورة الشهرية، ارتفاع ضغط الدم (Hypertension)، عدم تحمل الجلوكوز (Glucose intolerance)، سهولة الإصابة بالكدمات (Easy bruising)، أو حدوث كسور مع أقل صدمة (Fracture with minimal trauma).
• الفحص السريري (Physical Examination): ضغط الدم، النبض، السمنة المركزية (Central obesity)، تجمع الدهون فوق الترقوة (Supraclavicular fat accumulation)، وسادة دهنية خلف العنق (Dorsocervical fat pad - Buffalo hump)، احمرار الوجه (Facial plethora)، رقق الجلد (Thinned skin)، علامات جلدية أرجوانية وعريضة > 1 سم (Purple and wide striae)، حب الشباب (Acne)، كدمات (Ecchymosis)، شعرانية (Hirsutism)، وضعف أو ضمور العضلات القريبة (Proximal muscle weakness or wasting).

المرضى الذين لديهم أعراض غير محددة ولكنها شائعة في كوشنج ولكن بنسب معينة، أو المرضى الذين يعانون من مظاهر غير متناسبة مع أعمارهم (مثل هشاشة عظام مبكرة أو ارتفاع ضغط دم شديد ومبكر).

يعتمد التقييم البيوكيميائي على عملية من خطوتين:

1. الفحص الأولي (Screening Tests): يعتمد على 3 اضطرابات فيزيولوجية مرضية نموذجية:
   • فقدان النمط اليومي الطبيعي مع ارتفاع إفراز الكورتيزون ليلاً (Late-night salivary cortisol test).
   • فشل إيقاف إنتاج الكورتيزون رغم غياب تحفيز ACTH (اختبار تثبيط الديكساميثازون Dexamethasone suppression test).
   • الإفراط في إنتاج الكورتيزون (اختبار الكورتيزون الحر في البول لمدة 24 ساعة 24-hour UFC test).

حالة محاكية: يجب دائماً أخذ Pseudo-Cushing Syndrome في الاعتبار واستبعادها.

• اختبار اللعاب ليلاً (11pm-midnight Salivary Cortisol): جمع العينة بالبصق أو المضغ لمدة 1-2 دقيقة. الحساسية والنوعية تصل إلى 92-100%. (تنبيه: عرق السوس Liquorice والتبغ يتداخلان مع العمل الهرموني).
• الكورتيزون الحر في البول على مدار 24 ساعة (24h - UFC): القيمة > 50 µg/24h توحي بكوشنج. الارتفاع لأكثر من 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي (> 3 times ULN) يعتبر تشخيصياً. يتطلب تجميع عينات صحيحة (فحص حجم البول و creatinine).
• اختبار تثبيط الديكساميثازون الليلي (Overnight Low-Dose Dexamethasone Suppression Test): إعطاء 1 ملغ بين 11 مساءً ومنتصف الليل، وقياس الكورتيزون صباحاً بين 8-9 صباحاً. إذا كان الكورتيزون < 1.8 µg/dL فهذا يستبعد المرض.
• اختبار التثبيط بجرعة منخفضة لمدة يومين (Liddle Test / LDDST): 0.5 ملغ ديكساميثازون كل 6 ساعات لمدة يومين (8 جرعات). يعتبر الاختبار الأمثل عند الاشتباه بـ Pseudo-Cushing's.

1. قياس هرمون ACTH في الدم:

ليس اختباراً تشخيصياً للمرض بحد ذاته، بل يفرق بين كوشنج المعتمد على ACTH (مثل ورم الغدة النخامية أو إفراز ectopic) وغير المعتمد على ACTH (ورم الغدة الكظرية). يجب أخذ العينة صباحاً وفصل البلازما وتجميدها سريعاً.

2. اختبار تثبيط الديكساميثازون عالي الجرعة (HDDST):

• إعطاء 2 ملغ ديكساميثازون كل 6 ساعات لمدة 48 ساعة.
• التفسير: إذا انخفض الكورتيزون الصباحي بأكثر من > 50% من القيمة الأساسية 👈 يشير إلى ورم نخامي (Cushing Disease - CD).
• إذا كان الانخفاض < 50% 👈 يشير إلى ورم منشأ خارج الرحم / ectopic أو ورم كظري (Ectopic / Adrenal).

3. الأشعة وتحديد الأماكن (Radiological Localization):

• أشعة الكظر (Adrenal CT): تبحث عن أورام الغدة الكظرية (Adenoma, Carcinoma, PPNAD, Macronodular hyperplasia).
• فحص الأورام المفرزة لـ ACTH الهاجر (Ectopic ACTH): أشعة مقطعية/رنين مغناطيسي دقيقة للصدر والبطن والرقبة، أو استخدام Octreoscan.
• أشعة الغدة النخامية (Pituitary MRI with gadolinium): الفحص المفضل للبحث عن ورم نخامي، مع الانتباه إلى أن حوالي 40% من مرضى كوشنج النخامي تكون الأشعة لديهم طبيعية (Normal MRI)، بينما قد تظهر كتل لدى أشخاص أصحاء بنسبة تصل إلى 10-22.5%!

العلاج الأساسي: الجراحة (Surgery) هي العلاج الأساسي لجميع أسباب متلازمة كوشنج (سواء استئصال ورم النخامية، أو الغدة الكظرية، أو الورم المفرز خارجياً). في حال فشل الجراحة أو عدم أهلية المريض لها، يتم اللجوء للعلاجات الدوائية البديلة (Medical Treatment).

التحضير قبل العملية (Perioperative Preparation):

• ضبط السكري وارتفاع ضغط الدم (Control DM and HTN).
• الوقاية من قرحة المعدة (Prophylaxis against peptic ulcer).
• تغطية بمضادات حيوية واسعة النطاق نظراً لحالة تثبيط المناعة الشديدة (Severe immunosuppression).