Endocrinology — L1: Hyperthyroidism & Thyrotoxicosis

• Thyrotoxicosis: الحالة السريرية الناتجة عن ارتفاع مستويات هرمونات الغدة الدرقية في الدم (سواء من مصادر داخل أو خارج الغدة الدرقية). هو مصطلح أوسع (Broader term).
• Hyperthyroidism: اضطراب محدد تكون فيه الغدة الدرقية نفسها فرط نشاط (Overactive) وتنتج كميات مفرطة من الهرمونات. يعتبر نوعاً فرعياً من الـ Thyrotoxicosis.

1. يفرز المهاد (Hypothalamus) هرمون TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone).
2. يحفز الغدة النخامية (Pituitary gland) لإفراز هرمون TSH (Thyroid-Stimulating Hormone).
3. يحفز الـ TSH الغدة الدرقية لإنتاج وإفراز هرموني T4 و T3.
4. تعود الهرمونات الدرقية لتعمل Negative Feedback (التغذية الراجعة السلبية) على المهاد والنخامية لتنظيم الإفراز.

الوبائيات: أكثر شيوعاً في النساء مقارنة بالرجال. من عوامل Risiko: التدخين، نقص أو زيادة اليود، نقص السيلينيوم، العوامل الوراثية، وبعض الأدوية.

الأسباب الأكثر شيوعاً (Common Etiologies):

• Graves' Disease (السبب الأكثر شيوعاً بنسبة 50-60%).
• Toxic Multinodular Goiter (تضخم الغدة متعدد العقيدات السام / داء بلومر Plummer’s Disease).
• Toxic Adenoma (ورم غدي سام مفرد).
• Thyroiditis (تهابات الغدة الدرقية بمختلف أنواعها: Hashi-toxicosis, Painless, Subacute, Suppurative, Riedel).

أسباب أخرى أقل شيوعاً: الأدوية (Amiodarone, Lithium, TKI, Interferon-alpha, ICIs)، ظاهرة Jod-Basedow (بسبب اليود)، Factitious، ورم أدينوما النخامية المفرز للـ TSH، مستويات عالية من β-hCG (الحمل، الأورام الأرومية الغدية)، و Ectopic thyroid (Struma ovarii)، والانبثاثات الواسعة لسرطان الغدة الدرقية.

أولاً: حسب منشأ الإصابة (Origin of lesion):

• Primary Hyperthyroidism: المشكلة في الغدة الدرقية نفسها (↓ TSH مع ↑ T3 و ↑ T4).
• Secondary Hyperthyroidism: المشكلة في الغدة النخامية (↑ TSH مع ↑ T3 و ↑ T4).
• Tertiary Hyperthyroidism: المشكلة في المهاد (↑ TSH مع ↑ T3 و ↑ T4).

ثانياً: حسب شدة المرض (Degree of hyperthyroidism):

• Overt Hyperthyroidism: صريح (↓ TSH مع ↑ T3 و ↑ T4).
• Subclinical Hyperthyroidism: تحت السريري (↓ TSH مع T3 و T4 طبيعيين).

• هو اضطراب مناعي ذاتي (Autoimmune) حيث ترتبط أجسام مضادة محفزة لمستقبلات TSH تُسمى TSIs (أو TRAbs الموجودة بنسبة 90%) بمستقبلات TSH وتنشطها، مما يؤدي لزيادة إنتاج الهرمونات ونمو الغدة المنتشر (Diffuse growth).
• عوامل الخطورة: الإناث، صغار السن (20-40 سنة)، تاريخ عائلي إيجابي، التوتر، وفرض التعرض للـ Iodine.
• ثلاثية التشخيص الأساسية (Triad): فرط نشاط الغدة، تضخم منتشر Diffuse Goiter، واعتلال العين Graves' Orbitopathy.

أدوية الأميودارون (Amiodarone-induced thyrotoxicosis):

• Type 1: فرط إنتاج هرمونات (يعالج بمضادات الغدة Antithyroid meds).
• Type 2: تحطم أنسجة الغدة (يعالج بالستيرويدات Steroids).

يحدث في الثلث الأول من الحمل (First trimester) بسبب التحفيز الذي يمارسه هرمون المشيمة البشري β-hCG (الذي يشترك في التركيب مع وحدة TSH) على الغدة الدرقية. قد يسببه أحياناً فرط التقيؤ الحملي (Hyperemesis gravidarum) أو أورام الأرومة الغدية.

تنتج الأعراض عن حالة Hyperadrenergic & Hypermetabolic state (تضخيم إشارات الكاتيكولامين وزيادة مستقبلات بيتا الأدرينالية):

• أعراض أدرينالية: خفقان القلب (Palpitations)، عدم تحمل الحرارة (Heat intolerance)، تعرق (Diaphoresis)، رعشة (Tremor)، نظرة جامدة Staring look بسبب انكماش الجفون، تأخر جفني Lid lag، وفرط التبرز (Hyperdefecation).
• فرط الاستقلاب (Hypermetabolism): فقدان الوزن رغم زيادة الشهية (Weight loss despite increased appetite).
• التهاب الغدة تحت الحاد (Subacute thyroiditis): ألم شديد في مقدمة الرقبة مع حمى (Anterior neck pain & fever).
• علامات باثوغنومونية لـ Graves: اعتلال العين (Orbitopathy - exophthalmos/periorbital edema)، وذمة مخاطية أمام القصبة Pretibial myxedema (Peau d'orange)، وتضخم أصابع اليدين والقدمين Thyroid acropachy (<0.5%).

• أحداث قلبية حادة، رجفان أذيني Atrial Fibrillation (أكثر مضاعفات قلبية شيوعاً).
• سكتة دماغية إحقاقية (Ischemic stroke)، هشاشة عظام (Osteoporosis)، عقم (Infertility)، مشاكل بصرية، وزيادة الوفيات.
• الحالة الإسعافية المهددة للحياة: Thyroid Storm أو (Thyrotoxic Crisis).

• أخذ التاريخ المرضي (History): العمر، مكان السكن (منطقة تنقصها اليود)، التدخين، التاريخ العائلي، الأدوية، التعرض لصبغات الأشعة، وتاريخ الولادة الحديثة.
• الفحص السريري (Physical Exam): مظهر قلق مع رعشة دقيقة، علامات حيوية (Tachycardia, Afib, Systolic HTN)، فحص الرقبة (تضخم منتشر في Graves، عقيدات غير متناظرة في TMNG، عقدة مفردة في Toxic adenoma، ومضض شديد في Subacute)، فحص العين، وفحص الأطراف (جلد دافئ رطب، Pretibial myxedema).
• المخْبَر (Lab investigations): قياس TSH, T4, T3 أولاً (تأكيد التشخيص)، ثم قياس TRAb لتأكيد داء Graves.
• التصوير (Radiological):
  • Thyroid Ultrasound: لفحص العقيدات وقياس التدفق الشرياني بالدولار الملون (Thyroid inferno في Graves مقابل تدفق منخفض في Thyroiditis).
  • Radioactive Iodine Uptake (RAI-123 scan):
    • High uptake: انتشار واسع (Graves)، رقعي (TMNG)، منطقة منفردة (Toxic adenoma).
    • Low/Absent uptake: في جميع أنواع Thyroiditis (لأن نواقل Na/I لا تعمل) وفي Iatrogenic/Factitious.

1. العلاج العرضي (Symptomatic Treatment):

• مستقبلات بيتا الأدرينالية (Beta-blockers مثل Propranolol و Atenolol): الخط الأول للتحكم بمعدل ضربات القلب والأعراض الأدرينالية (الخفقان والقلق والرعشة)، لكنها لا تؤثر على تصنيع الهرمونات.

2. العلاج الدوائي المانع للهرمونات (Antithyroid Drugs - ATDs):

• مجموعات Thionamides: تشمل Methimazole، Carbimazole، و Propylthiouracil (PTU). تثبط إنزيم Thyroid Peroxidase (TPO) مانعةً تصنيع الهرمونات، ولها خصائص مثبطة للمناعة.
• PTU يميزه عمل إضافي بتثبيط تحول T4 إلى T3 محلياً في الأنسجة المحيطة.
• مقارنة هامة: Methimazole مفضل لجرعة مرة يومياً وأمان أفضل، عدا في الحمل (الثلث الأول) حيث يُفضل استخدام PTU لتجنب التشوهات الخلقية، ويمكن التحويل لـ Methimazole بعد الأسبوع 16.

3. العلاج باليود المشع (Radioactive Iodine - RAI-131):

• يؤدي لتدمير الخلايا الجرابية للغدة الدرقية (Thyroid follicular cells). يجب إيقاف أدوية ATD قبل أسبوع من الجرعة.
• موانع الاستعمال (Contraindications): الحمل والرضاعة، التخطيط للحمل خلال 6 أشهر، اعتلال العين المتوسط إلى الشديد في Graves، وأورام الغدة الدرقية الخبيثة. (يجب دائماً نفي الحمل بـ β-hCG أولاً).

4. العلاج الجراحي (Surgery / Thyroidectomy):

• استئصال كامل (Total thyroidectomy) لـ Graves أو MNG، واستئصال فص (Lobectomy) لـ Toxic adenoma.
• يجب تحقيق حالة Euthyroid قبل الجراحة باستخدام ATDs أو محلول اللوجول (Lugol's iodine) لتقليل تروية الغدة ونزيف العمليات. في الحوامل تجرى الجراحة إن لزم الأمر في الثرث الثاني (2nd trimester).