Hyperuricemia و Gout 🦴🩸Uric Acid) هو ناتج تكسير البيورين (Purine metabolism). لما نسبته تزيد في الدم، بيبدأ يترسب على شكل بلورات (Urate Crystals) في المفاصل والأنسجة، وده اللي بيعمل المرض الشهير بـ "داء الملوك" أو الـ Gout!
Hyperuricemia): هي الأساس والشرط الضروري لظهور النقرس.
Plasma uric acid > 7 mg/dl 🔴Plasma uric acid > 6 mg/dl 🔴Gout): هو متلازمة كاملة (مجموعة من الاضطرابات الخلقية أو المكتسبة) ناتجة عن ترسب بلورات اليورات في الأنسجة، وبتظهر كلينيكياً بواحدة أو أكتر من الآتي:
Gouty arthritis)Tophaceous gout) - تجمعات تحت الجلد.Gouty nephropathy)Uric acid stones)Hyperuricemia هيجيله نقرس! في الواقع، 20% فقط من الأشخاص اللي عندهم زيادة في حمض البوليك هما اللي هيجيلهم نقرس كلينيكي فعلي. الباقي بيفضلوا Asymptomatic.
الأسباب بتنقسم لنوعين أساسيين:
Idiopathic / Primary)غير معروفة السبب بدقة، وبتكون إما زيادة في التصنيع (Increased production) أو نقص في التخلص منه عن طريق الكلى (Decreased clearance)، أو الاتنين مع بعض.
Secondary)زيادة الإنتاج (Increased Production) 🏭 |
نقص الإخراج الكلوي (Decreased Excretion) 🛑 |
|---|---|
|
عيوب إنزيمية خلقية: مثل نقص إنزيم Glucose 6-phosphatase deficiency.
|
أدوية مشهورة جداً بالامتحان (فخ!): - الساليسيلات بجرعات صغيرة ( Salicylates)- الـ L-dopa- مدرات البول الثيازايد ( Thiazides)
|
|
زيادة تكسير الخلايا (High Turnover): - تكسر الدم ( Hemolysis)- سرطان الدم ( Leukemias)- الأدوية الكيماوية ( Cytotoxic drugs)- الصدفية الشديدة ( Extensive psoriasis)
|
حالات مرضية أخرى: - الحموضة الأيضية ( Metabolic acidosis)- مرض السكر الكاذب الكلوي ( Nephrogenic DI)- المتلازمة الأيضية ( Metabolic syndrome)
|
S = Salicylates | A = Acidosis (Metabolic) | L = L-dopa | T = Thiazides
Monoarticular)، و 50% منها بيحصل تحديداً في المفصل الأول بين مشط القدم وإصبع الإبهام (1st MTPJ) وده بنسميه طبيّاً: Podagra 🔴 (موضع سؤال امتحان مكرر!).Ankles)، الكعب (Heels)، الركبة (Knees)، الرسغ (Wrists)، والأصابع والكوع.Dusky red).Fever)، همدان (Maleise)، وزيادة كرات الدم البيضاء (Leukocytosis).Resolves spontaneously) في خلال ساعات أو أسابيع، ويدخل المريض في مرحلة خالية من الأعراض تماماً بنسميها: Intercritical phase.Recurrent attacks).Chronic gouty arthritis) والمفصل يفضل يوجعه علطول.NEVER get a recurrence). فلو جالك سؤال "كل المرضى بيجيلهم هجمات متكررة" الإجابة خطأ.Disruption of a subcortical tophus)، فبتنطلق بلورات اليورات الحادة كالإبر جوة السائل المفصلي (Synovial fluid)، فتبدأ المعركة الالتهابية!
الهدف هنا هو تقليل الالتهاب والألم فوراً، وليس تقليل اليوريك أسيد!
Joint rest).NSAIDs): هي الخط الأول لتقليل الألم.Colchicine):
Leukotriene B4 والـ Glycoprotein chemotactic factor من كرات الدم البيضاء (Leukocytes)، وبالتالي بيوقف زحف الخلايا الالتهابية للمفصل.Steroids): بنلجأ له لو المريض عنده موانع لاستخدام الأدوية السابقة.Allopurinol أو أي دواء بينزل اليوريك أسيد أثناء الهجمة الحادة!
البدء في علاج تنزيل اليوريك أسيد أثناء الهجمة بيغير تركيزه فجأة وبيطول الهجمة ويزودها سوءاً. بنستمر على علاج الهجمة الحادة الأول، ولما المريض يخف تماماً نبدأ علاج اليوريك أسيد المزمن.
الهدف هنا هو الحفاظ على نسبة حمض البوليك في الدم أقل من 6 ملجم/ديسيلتر (Keep plasma uric acid < 6 mg/dl).
Weight reduction).Moderate protein diet).Avoid alcohol).Urine > 2000 ml/day) لمنع ترسب الحصوات.Uricostatic drugs / Xanthine oxidase inhibitors):
Allopurinol: هو المعيار الذهبي (Gold standard). بيمنع تحويل الـ Xanthine والـ Hypoxanthine إلى Uric acid.
Renal impairment)، لازم نقلل جرعة الـ Allopurinol مع انخفاض الـ GFR.
Febuxostat: البديل العبقري! ميزته الكبرى إنه لا يحتاج لتعديل الجرعة في حالات الفشل الكلوي أو الكبدي البسيط والمتوسط (No dose adjustment in mild-mod renal/hepatic impairment).Uricosuric drugs):
Probenecid, Sulfinpyrazone, Benzbromarone, Lesinurad.Uricosuric رائع بالصدفة! وهي: الـ Losartan (دواء ضغط)، الـ Fenofibrate (دواء دهون)، والـ Amlodipine (دواء ضغط).Urine alkalinizing drugs):
عشان تمنع ترسب الحصوات في الوسط الحمضي. زي: Sodium Bicarbonate, Sodium Citrate, Acetazolamide.
Painless) لونها أبيض مائل للصفرة، بتترسب في الأماكن الباردة في الجسم زي: صيوان الأذن الخارجي (External ear)، أطراف الأصابع، الكفين، باطن القدم، وحول المفاصل.White chalky/pasty material).Monosodium urate needles) محاطة بخلايا مناعية وحيدة النواة وخلايا عملاقة متعددة النواة (Giant multinucleated cell reaction).Radiolucent punched-out lesions or cortical erosions with characteristic overhanging margins).Gouty Nephropathy):بتتكون التوفاي داخل نخاع الكلية (Renal medulla) مما يسبب تليف بسيط وضيق في الأنابيب الكلوية.
💡 تنبيه إكلينيكي: وظائف الكلى والـ GFR غالباً بتفضل سليمة ومحافظة على نفسها لأن قشرة الكلية (Renal cortex) مش بتتأثر! لكن في الحالات الشديدة ممكن يحصل تثبيت لكثافة البول (Isosthenuria) وزلال متوسط في البول (Moderate proteinuria).
Uric acid urolithiasis):12 mg/dl.Radiolucent)، يعني مش بتبان في الأشعة العادية (X-ray) وبتظهر بس بالصبغة (Contrast media)!Calcium oxalate بمعدل أعلى.Allopurinol أثناء الهجمة الحادة ممنوع تماماً (Contraindicated). تغيير تركيز حمض البوليك المفاجئ في الدم هيطول الهجمة ويزود الالتهاب سوءاً.
التصرف الصحيح: نعالج الهجمة الحادة أولاً بـ NSAIDs أو Colchicine حتى تزول تماماً، ثم نبدأ الـ Allopurinol كعلاج وقائي طويل المدى بعد انتهاء الأزمة.
Febuxostat يتميز بأنه آمن ولا يحتاج لتعديل الجرعات في حالات الاعتلال الكلوي أو الكبدي البسيط والمتوسط، على عكس الـ Allopurinol الذي يجب تقليل جرعته مع انخفاض الـ GFR.
Radiolucent)، وبالتالي لا تظهر في الأشعة العادية البسيطة وتظهر فقط باستخدام الصبغة (Contrast).
Punched-out lesions with overhanging margins).
> 7 mg/dl> 6 mg/dl1st MTPJ ويسمى Podagra.LTB4 من الخلايا البيضاء (Leukocytes).Losartan, Fenofibrate, Amlodipine.Monosodium urate needles) محاطة بخلايا عملاقة (Giant cells).Medulla) هو اللي بيتأثر، القشرة (Cortex) سليمة، والـ GFR غالباً طبيعي!