Oral Anti-diabetic Agents
علشان نقول إن علاج السكر ناجح، لازم نوصل للأرقام دي بالملي:
A1C: لازم يكون < 7.0%.Pre-prandial glucose: يتراوح بين 80 - 130 mg/dL.Peak postprandial glucose: لازم يكون < 180 mg/dL.8.5%، يبقى العيان ده مش متظبط ومحتاج تعديل جرعات أو إضافة دواء جديد فوراً!
الأكل مش مجرد "ممنوع ومسموح"، الأكل علم وعلاج:
Overweight أو سمنة Obesity، لازم ينزل على الأقل 5% من وزنه ويحافظ على النزول ده.Individualized meal plans.Non-starchy vegetables، الفواكه الكاملة، البقوليات Legumes، الحبوب الكاملة Whole grains، المكسرات، ومنتجات الألبان قليلة الدسم.Sugar-sweetened beverages، الحلويات، الحبوب المكررة، والأغذية فائقة المعالجة Ultra-processed foods.الرياضة بتزود حساسية الخلايا للإنسولين كأنها دواء بالظبط:
Aerobic Activity: على الأقل 150 min/week من الحركة المتوسطة للشديدة، متوزعة على 3 days/week على الأقل، بشرط ميمرش يومين ورا بعض من غير حركة No more than 2 consecutive days without activity.Resistance exercise: من مرتين لـ 3 مرات في الأسبوع في أيام غير متتالية.30 min عشان يحفز حرق الجلوكوز.طريقة العمل Action: بيوقف تصنيع الجلوكوز من الكبد Inhibits hepatic glucose production.
Efficacy: عالية جداً High.Hypoglycemia: نادر جداً لو استخدم لوحده Rare.Neutral (وقد يسبب نزول بسيط جداً 1-2 كيلو).CVD benefit، ومحايد في حالات هبوط القلب HF وقصور الكلى DKD.Side effects: اضطرابات الجهاز الهضمي GIT upset (زي الإسهال والمغص)، ونقص فيتامين ب12 Vitamin B12 deficiency مع الاستخدام الطويل.Metformin ممنوع منعاً باتاً Contraindicated لو الـ eGFR < 30 ml/min أو في حالات أمراض الكبد المتقدمة Advanced liver disease خوفاً من حدوث حموضة الدم اللبنية Lactic acidosis (رغم إنها نادرة جداً لكنها مميتة!).
eGFR = 25 ml/min، أول خطوة تعملها هي إيقاف الـ Metformin فوراً!
طريقة العمل Action: بيمنع إعادة امتصاص الجلوكوز في الكلى، فيرمي السكر الزيادة في البول Blocks glucose reabsorption -> Glucosuria.
Efficacy: متوسطة إلى عالية.Weight loss (~3-4 kg).↓ Systolic blood pressure (~5-6 mmHg) لأنه بيشتغل كمدر بول خفيف.↓ Heart failure & CVD events.Reduce progression of DKD.Genitourinary infections & UTI (بسبب السكر اللي في البول)، جفاف وهبوط ضغط Volume depletion/hypotension، وخطر نادر جداً لحموضة الدم السكرية ذات السكر الطبيعي Euglycemic DKA.Heart Failure أو قصور كلوي مزمن Diabetic kidney disease، الدواء الأفضل والأنسب ليه فوراً هو SGLT2 Inhibitor (مثل Empagliflozin أو Dapagliflozin).
طريقة العمل Action: بيزود إفراز الإنسولين ويقلل الجلوكاجون بشكل معتمد تماماً على مستوى السكر في الدم Glucose dependent (يعني مبيشتغلش إلا لو السكر عالي، فبالتالي مستحيل يعمل هبوط سكر مفاجئ!).
Efficacy: متوسطة Intermediate.Weight neutral.Arthralgia، والتهاب البنكرياس Pancreatitis (نادر جداً).DPP4 inhibitors محايدة مع هبوط القلب، ما عدا دواء واحد اسمه ساكسجليبتين Saxagliptin؛ ده بيزود خطر دخول المستشفى بسبب هبوط القلب ↑ HF risk وممنوع لمرضى القلب!
طريقة العمل Action: الدواء الوحيد المتاح اللي بيشتغل كمحسن لحساسية الإنسولين Insulin sensitizer (بيفتح الأبواب المقفولة للإنسولين في العضلات والدهون).
Efficacy: عالية جداً High.Benefit in NASH.↑↑ Weight gain.Edema.↑ Bone fractures خصوصاً في الستات.Macular edema، وهناك شكوك حول ريسك سرطان المثانة Bladder cancer.Pioglitazone ممنوع منعاً باتاً لمرضى هبوط القلب Contraindicated in Heart Failure لأنه بيحبس المية والملح وممكن يدخل العيان في فشل قلبي حاد Precipitate heart failure!
طريقة العمل Action: بيعصر خلايا بيتا في البنكرياس عشان تطلع إنسولين عافية، بدون الاعتماد على مستوى السكر Insulin secretagogue (glucose independent).
Efficacy: عالية وسريعة في تنزيل السكر.Inexpensive.Disadvantages:
Hypoglycemia: خطر عالي جداً وممكن يدخل العيان في غيبوبة (خصوصاً كبار السن).Weight gain.Sulphonylurea لتجيله غيبوبة سكر ومحدش يلحقه!
طريقة العمل: بتبطئ امتصاص النشويات في الأمعاء، فبالتالي بتقلل قفزة السكر اللي بتحصل بعد الأكل مباشرة ↓ Postprandial glucose excursions.
Frequent GIT side effects بسبب تخمر النشويات في القولون.Acarbose وحصل له هبوط سكر حاد Hypoglycemia (لأنه واخد معاه دواء تاني زي السلفونيل يوريا)، أوعى تعالجه بسكر القصب أو العصائر العادية! لازم تديله جلوكوز نقي Pure Glucose / Dextrose لأن الـ Acarbose بيمنع تكسير السكريات المعقدة في الأمعاء فالعصير مش هيمتص ومش هيلحقه!
شبه السلفونيل يوريا بالظبط Insulin secretagogue بس مفعوله سريع جداً وقصير، بيتاخد قبل الوجبة مباشرة عشان يغطي السكر اللي طالع من الأكل.
Frequent dosing schedule.طريقة العمل: بتشتغل كبديل لهرمون الإنكريتين الطبيعي، فبتزود الإنسولين وتقلل الجلوكاجون لما السكر يعلى، وبتبطئ تفريغ المعدة وتزود الشبع في المخ.
Liraglutide: حقنة يومية تحت الجلد.Semaglutide: حقنة أسبوعية تحت الجلد أو أقراص يومية فموية.↓↓ Weight loss.CVD benefit.Very high cost، وبتعمل غمامة نفس وترجيع وإسهال في الأول GIT side effects، وهناك ريسك نادر لالتهاب البنكرياس الحاد Acute pancreatitis.| المجموعة الدوائية | الكفاءة (Efficacy) | خطر الهبوط (Hypo) | تأثير الوزن | تأثير هبوط القلب (HF) | أهم عرض جانبي / موانع الاستخدام |
|---|---|---|---|---|---|
Metformin |
عالية High |
نادر Rare |
محايد / نزول بسيط | محايد Neutral |
إسهال / ممنوع لو eGFR < 30 |
SGLT2 inhibitors |
متوسطة-عالية | نادر Rare |
نزول ↓↓ Weight |
مفيد جداً Benefit |
التهابات بولية وتناسلية UTI |
DPP4 inhibitors |
متوسطة | نادر Rare |
محايد Neutral |
محايد (ماعدا Saxagliptin خطير) |
وجع مفاصل Arthralgia |
Pioglitazone |
عالية High |
نادر Rare |
زيادة ↑↑ Weight |
خطر جداً ↑ Risk |
احتباس سوائل Edema / كسور عظام |
Sulphonylureas |
عالية High |
عالي جداً ↑↑ |
زيادة ↑ Weight |
محايد Neutral |
غيبوبة سكر مفاجئة Hypoglycemia |
السؤال الأول (حالة إكلينيكية): مريض سكر من النوع الثاني عمره 55 سنة، يعاني من هبوط في عضلة القلب Heart Failure، ومستوى السكر التراكمي لديه 8.2%. ما هو الخيار العلاجي الأفضل لإضافته لحمايته من تدهور عضلة القلب وضبط السكر؟
SGLT2 Inhibitors (مثل Empagliflozin).Heart Failure Benefit، بجانب كفاءتها في ضبط السكر وتقليل الوزن.
السؤال الثاني (فخ امتحان): مريض يسير على علاج Acarbose مع Glimepiride (سلفونيل يوريا)، وحضر للطوارئ يعاني من هبوط حاد في السكر Hypoglycemia. حاول أهله إعطاءه ماء محلى بسكر قصب عادي لكن السكر لم يرتفع. ما هو التفسير العلمي وما العلاج الصحيح؟
Acarbose يمنع تكسير السكريات الثنائية والمعقدة (مثل سكر القصب العادي) في الأمعاء، وبالتالي لن يتم امتصاصه ولن يرتفع السكر بالدم.Pure Glucose / Dextrose أو حقن جلوكوز بالوريد مباشرة، لأن الجلوكوز النقي يمتص فوراً دون الحاجة لتكسير إنزيمي.
السؤال الثالث (استبعاد أدوية): أي من الأدوية التالية يجب تجنبه تماماً لمريض سكر يعاني من تورم شديد بالقدمين Severe lower limb edema؟
Pioglitazone.Fluid retention، مما يؤدي لتفاقم التورم Edema وقد يرسب هبوط القلب الحاد.
احفظ الكلمات المفتاحية دي عشان تفتكرها وأنت ماسك القلم:
Metformin ➡️ ممنوع لو الكلية تعبانة eGFR < 30 ❌
SGLT2i ➡️ بطل القلب والكلى 💖 + بيخسس البول السكري 💧
Pioglitazone ➡️ ممنوع في هبوط القلب HF ❌ بيعمل ورم وكسور عظام 🦴
Sulphonylurea ➡️ رخيص بس غدار بيعمل هبوط سكر مميت 📉
Saxagliptin ➡️ العضو الوحيد في عيلته اللي بيزعل القلب 💔
GLP-1 RA ➡️ الحقن السحرية للتخسيس وحماية الشرايين 💉👑
Metformin بيعمل نقص فيتامين B12 وتختار في الامتحان إنه بيعمل نقص حديد!Saxagliptin لعيان عنده هبوط قلب لمجرد إنه مكتوب إنه محايد للقلب (افتكر الساكس بيزعل القلب!).Metformin لو الـ eGFR نزل تحت الـ 30.